原文： 林雯琦, 夏锋, 张芳芳, 徐佳琳, 孙必婷, 翁开源. 广东省药品集中采购政策及实践[J]. 卫生经济研究, 2020, 37(1): 68-71.
我国药品集中采购自2000年开始，至今已形成药交所、集团采购组织（Group Purchasing Organization，GPO）等多种模式。2018 年6 月，广东省人民政府发布《关于印发广东省深化公立医院综合改革行动方案的通知》（粤府〔2018〕52 号），鼓励公立医疗机构以市为单位自行选择省级、广州、深圳三个药品交易平台进行采购。截至2019年7月16日，广东省已有18个地级市选定了采购平台。作为全国唯一具有药品采购多个平台的省份，广东省药品集中采购模式极具借鉴意义。本文对比分析广东省三个药品交易平台的共性与差异，归纳汇总各市的采购模式，以期为完善广东省乃至其他省市的药品集中采购政策提供参考和建议。具体资料收集截至2019年7 月16日。
1 广东省三个药品集中采购交易平台的对比
广东省三个药品交易平台互相独立，虽然都由政府部门主管，但分别代表了三种“政府—市场”模式：省级平台—公益性，深圳GPO—完全市场化，广州GPO—折中采用政府与市场合作的模式。在最新一轮采购中，医保正式介入广州GPO（见表1）。
1.1 药品采购目录
省级平台实为药交所模式，业务范围逐步覆盖全品规全品种；广州GPO 采购目录按照企业报名、医疗机构预选、专家评审、社会公示、联合审定等程序确定，暂不包括中药材和中药饮片；深圳GPO 采购目录由深圳市卫健委成立公立医院药事专家委员会负责编制和更新，精、麻、毒、放、中药材和中药饮片暂不纳入目录范围。广州GPO 和深圳GPO 对采购目录实行动态管理，原则上每年调整一次，并向社会公布。部分地级市在依托平台采购时，会根据自身实际情况制定适宜的集团采购目录。
1.2 采购方式
省级平台及广州GPO 实行分类采购，包含“自主议价”“直接挂网”“按国家规定采购”“竞价”四大类药品。广州GPO 在此基础上还有三个特点：一是新增了第三方议价和医保谈判的方式；二是将第二类精神药品纳入议价；三是允许采购周期当期内新通过一致性评价的仿制药直接挂网。
深圳GPO 实行分批采购，第一批为国家谈判、定点生产、急救及抢救、妇儿专科、常用低价药品；第二批第一部分为化学药品、生物制品、基础输液，第二批第二部分为中成药，总体上循序渐进。细节上来说，深圳GPO也实行分类采购，只是分类较为笼统：国家谈判药品和定点生产药品直接采购，其他药品当生产企业达到一定数量后会启用竞价机制，否则均为议价谈判。
另外，广州GPO 及深圳GPO 的最新文件提出，可实行药品带量采购。在生产企业报价前，医疗机构需根据既往情况上报计划采购量，并明确实际采购量不得少于上报计划采购量的80%。
1.3 限价规定
除不设入市价的特殊药品和按国家规定制定入市价的药品外，省级平台多采用平均价、广州GPO 多采用最低价来制定限价。而深圳GPO 仅对基础输液类取全国最低三省平均价，其余品种均采用全国最低价为限价（见表2）。最终价格只有省级平台对社会公开。
1.4 竞价分组
三个平台均采用通用名、规格、剂型分组与质量分层相结合的分组方式，但是广州GPO 将省级平台的第一、第二质量层次合为一体，同时新增2016版新注册分类药品；深圳GPO 也合并了省级平台的前两个层次，同时删去了“国家奖项”品种。此外，广州GPO 和深圳GPO 进行了大量的剂型合并。
竞价分组后，省级平台在第三层次、广州GPO 在第二层次均给予过期专利药按系数同仿制药进行比价交易和按系数转采购方式采购的机会，但两平台系数不同。
1.5 评审方式
省级平台和广州GPO 在竞价分组后采用双信封评审制度，先进行经济技术标评审，再进行商务标评审。根据经济技术标得分由高至低筛选出商务标评审候选品种，以报价最低者成交。省级平台和广州GPO 的指标类型大体一致，赋分情况也只是存在可忽略不计的差别。深圳GPO 竞价分组后则采用综合评审得分（药品质量评价指标分60%+价格分）由高到低排序，选择一定数量的企业进入议价谈判，最终也以报价最低者成交。成交结果还将交由专家审核确定。
根据三个平台最新的药品采购文件，对双信封的经济技术标与综合评审的药品质量评价指标进行统计，反映现阶段广东省药品评审指标构建情况（见表3）。
2 广东省药品集中采购模式
广东省各地市通过选择省级平台、广州GPO、深圳GPO 三个药品交易平台开展集团采购，目前主要形成四种类型（见表4）。佛山、揭阳在省级平台开设专区，竞价药品参照省级平台成交结果、议价药品采取系统集中议价方式统一议价。江门、韶关等12 市主要依托深圳GPO，其余平台作补充。清远选择了广州GPO。茂名和中山则优先选用广州GPO 模式，同时也选用深圳GPO。云浮等三市暂未选定药品采购平台。
广东省药品集中采购模式至此初步定型，省级平台具有全覆盖性质，虽然降价优势不明显，但目录更全面、平台更成熟、包容性更强，起到保底的作用。目前三个平台都在各自完善中，省级平台开发出新型议价助手软件、深圳GPO 考虑扩增目录、广州GPO 不断微调平台界面等，均致力于更好地开展药品采购工作。未来，广东省药品采购模式将处于“稳中有变”的动态调整状态，例如汕尾先期参与深圳GPO，同步探讨与广州GPO 合作事宜，类似的城市还有韶关，等等。
3 广东省药品集中采购模式评价
3.1 三个平台形成竞争态势，有效避免垄断
GPO 模式是目前国内外较为先进的药品采购模式，其以量换价的降价效果十分显著。在采购平台层面有效引入竞争，可一定程度避免GPO 模式的垄断[1，2]。类似限制深圳GPO 利润的政策不是长久之计，只有遵循市场规律，让市场自发形成价格，才能保证药品集中采购可持续发展。
3.2 医保参与药品采购，有望促进三医联动
按照“谁付费谁采购”的原则，医保管控药品采购是大势所趋。广州GPO 由医保经办管理，引入医保谈判机制，既有利于综合医保支付标准、合理管控药价[3]，又可参考医保数据，保证药品采购量，同时达到监控医疗服务行为的目的，推动“三医联动”。
3.3 药品采购分类分质，竞争愈加公平有效
分类采购保障了不同类型药品的供应，如妇儿专科、低价、定点生产等特殊药品，无需介入大类竞争。质量分层一定程度避免了“劣币驱逐良币”，促使药品降价的同时保证质量可控。同类同质药品同台竞争，药品采购愈加公平有效。
4 广东省药品采购存在的问题
4.1 各地市进度不一，多方药品采购压力增大
三个平台成立时间不同、采购周期不同、每轮的开标时间亦不统一，而且各地市选择平台开始采购的时间有差异，广东省内同期同品规药品可能出现多重价格，加上部分医院的自主采购行为，形势将更为多变，对政府的监管、医院价格系统的维护、企业的招投标管理、患者的就医选择等都是极大的挑战。需求决定供给，从长期看，未来对采购平台的便捷性及稳定性要求会越来越高。
4.2 药品界定标准不统一，医院和企业的隐性成本均提高
分类采购、质量分层等规则使较多产品避免了“一刀切”的命运。但在实际操作中，广东省现有的三个平台对药品性质、质量、标准等方面的界定并不统一或具有较高的专业度。部分药品在省级平台是低价药品，在广州GPO 就被认定为一般药品，进入竞价或其他途径。企业需要根据不同的标准采取不同的产品策略，在一定程度上影响了企业经营决策；医院则需要根据不同的标准辨清采购途径，加大了采购隐性成本。
4.3 以全国最低价为限价，不利于跨区域联合采购
省级平台以药交所模式，通过透明的机制和一定的限价规则，有效降低了广东省的药品价格，但两个GPO平台的出现，将全国最低价作为中标的入门条件，广州最新一轮的医保谈判药品入围门槛更是突破了全国最低价。随着三个平台的竞争，广东省必将成为全国药品价格洼地。然而药品集中采购的基本原则是“价格合理”，最低价不利于保障药品质量与供应的可持续，尤其在跨区域联合采购中，原销量不足的地区可能会出现药品短缺的现象，此时若平台强制要求供应，则不符合市场规律，有行政干涉之嫌。
4.4 质量类评审指标占比不足，部分评审指标设置不合理
双信封制度中，药品质量因素占8 分，综合评审制度中，药品质量因素占39分，与质量无关的外围指标过多。省级平台和广州GPO 对销售额的界定均为“本地销售额”，只有深圳GPO 参考的是全国销售额，使前者有“地方保护主义”之嫌，更限制了其跨区域采购的发展。经济技术标中含有重复性指标，例如代表配送能力的“到货确认率”与代表市场信誉的“配送率”，存在重复。同时，经济技术标还将GMP 认证这一底线门槛作为指标，极大弱化了质量因素在入围考量中的占比。另外，在评价市场销量时参考企业总销售额，实际上，单个品种的市场占有率才更有参考价值。
5 建议
5.1 加快药品采购信息化建设
广东省药品采购已全部采用电子交易平台，因此需加快信息化建设以适应多变的市场环境。一是完善平台各模块功能，符合药品采购业务要求；二是确保平台运行稳定有序，使医院和药企操作流畅便捷；三是尽快达成数据共享，利于信息联动、统计分析、深度挖掘。
5.2 制定统一标准
发挥政府统筹规划的职能，统一药品采购相关标准，避免出现标准混乱、多次界定等问题。比如在质量分层时，鉴于三个平台差异不大，地方政府可制定统一的对接标准，为企业决策及医院采购提供便利。
5.3 合理制定限价
以量换价是药品集中采购的核心机制[4，5]，政府应引导市场充分竞争，由市场形成价格，确保跨区域采购可持续供应。医保作为付费方，未来将成为主要的药品采购主导者，应发挥其科学预测药品使用量、监督医疗服务行为的作用，科学合理地制定限价规则。同时，可通过实际数据测算成本，增设“底价”，避免恶性价格竞争。
5.4 完善评审指标
虽然采用了质量分层来划分药品质量等级，但组内差异仍客观存在。在实际操作过程中，由于评价标准、生产质量控制、技术工艺等因素的影响，部分通过一致性评价的仿制药与原研药之间仍存在质量差异[6]。在双信封制度和综合评审制度中，应突出药品质量因素，并不断提高评审指标的科学合理性。
5.5 汇聚多方力量，探索最优采购模式
在政府引导下，以平台汇总的大数据为基础，充分采纳医院、企业的反馈意见，借助专家学者的力量，明确评估集团采购成效的标准及方法，不断完善平台竞争机制，助力各地方制定平台选择的最优方案。
参考文献
[1]叶光亮,程龙.药品集团采购组织的市场竞争效应———基于我国GPO 试点的理论分析[J]. 中山大学学报(社会科学版),2017,57(6):167-182.
[2]周苑，汤质如，刘守明，等. 药品集中采购模式研究及问题探讨[J].卫生经济研究，2018（3）：26-28.
[3]蔡雪妮. 中国药品集中采购的演变以及与医保支付的逻辑关系[J].中国卫生政策研究,2017,10(6):6-12.
[4]马婧,徐爱军.药品地市带量采购模式研究进展与福建省各市药品采购模式分析[J].中国药房,2018,29(11):1458-1462.
[5]吴天. 药品集中采购价格与药品费用控制研究[J].卫生经济研究，2018（12）：32-24.
[6]丁锦希,刘莹芳,姚雪芳,等.一致性评价对药品集中采购竞价分组的影响机制分析[J].中国医药工业杂志,2017,48(4):605-613.
