带量采购背后的经济学原理解析

原文引用：蒋昌松, 张立强, 祁鹏, 李熹阳. 带量采购的部分经济学原理解析[J]. 卫生经济研究. 2021, 38(06):63-65.
作者单位：首都医科大学国家医疗保障研究院

1999 年,世界卫生组织发布的《优质药品采购操作原则》(Operational Principles for Good Pharmaceutical Procurement) 提出,集中采购使原来分散的采购量集中起来,便于获得规模效应,促进市场竞争,有利于形成更有竞争力的价格。采购最具成本效果的药品是药品集中采购的首要目标,通过准确估计药品采购数量,促使企业供应更低价格的药品,从而实现量价挂钩[1]。

2005 年,上海市闵行区卫生部门采取“一品一规一厂一配送”的药品招标模式,这是带量采购在中国的萌芽。2015 年,国务院办公厅印发《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》(国办发〔2015〕7 号),提出了“招采合一、量价挂钩”的药品招标采购思路;2021年又印发了《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》(国办发〔2021〕2 号),进一步明确了：

带量采购：作为药品招采的主流模式,根据医疗机构报送的需求量和采购比例确定采购量,企业自愿参与、自主报价,按照竞争规则和中选规则依法依规确定中选产品、供应企业、采购数量、协议期限,医疗机构优先使用中选产品并按照采购合同完成约定的采购量,同时配套医保支付标准、预付货款、结余留用等措施。

国家医疗保障局成立以后,先后组织开展了四批五轮药品和医用耗材集中带量采购工作,涉及157 个品种,中选产品平均降价53%,其中冠脉支架价格降幅高达93%。据2020年医疗保障事业发展统计快报,各省普遍以独立或联盟方式开展集中带量采购,涉及200余种药品、60 余种医用耗材;按照约定采购量计算,全国带量采购项目每年可节约费用超千亿元。

带量采购机制内容非常丰富,那么其背后是什么经济学原理在支撑呢?

1 从流通环节看,新制度经济学为降低交易成本提供理论依据

交易成本经济学(Transaction Cost Economics,TCE),也称交易费用经济学,是新制度经济学中唯一在实证方面检验成功的。

科斯定理表明,在交易成本为零的情况下,无论权利如何进行初始配置,当事人之间谈判都会导致资源配置的帕累托最优。科斯提出,“任何想接近完全竞争的事务得以存在,必须要求一个精致的规则和条款体系,以便减少交易费用和增加交易量”。可见,制度安排取决于交易成本大小,而带量采购正是努力使交易成本最小化的机制设计[2]。

交易成本是为获得准确的市场信息所付出的费用,以及谈判和缔结契约的费用。交易成本通常由信息搜寻成本、谈判成本、缔约成本、决策成本、监督履约情况等事前成本和可能发生的处理违约行为的事后成本构成。影响交易成本的3 个主要因素是:交易商品的专业性、交易的不确定性、交易频率。药品和医用耗材的最终价格是多种因素共同作用的结果,其中交易成本是重要因素之一。药品和医用耗材价格之所以虚高,交易成本过高是重要推手之一。

药品和医用耗材作为专业性很强的产品,医药企业通过医院(医生)将产品销售给患者,交易过程充满了不确定性,交易的发生依赖于医院(医生),尤其是多家企业竞争充分的仿制药领域,随时面临被替换,这就在信息不对称情境下给充当“中介”角色的医生或主动或被动的经济寻租空间。另外,从交易频率来看,不管是医院采购,还是医生开具处方,药品和医用耗材销售的对象是患者个体,几乎不存在批发的场景,这也导致药品和医用耗材交易频率很高,推高了交易成本。

传统的药品和医用耗材招采机制存在一些亟待改革的环节,原因是招标、采购、使用、支付、回款等环节是分离的,这就造成了每个环节都可能是政策的堵点,导致招标采购链条的利益主体复杂、灰色空间巨大。在这样的情况下,企业之间的竞争不是质量的竞争,也不是量价挂钩的市场化竞争,而是营销费用空间的比拼,企业被迫推高定价,以提高销售空间。很显然,营销费用的比拼,在更大范围内成为了灰色空间聚集、药价居高不下的重要因素。例如流通环节,产品历经生产企业、全国总代、省级总代、地市代理商、区县代理商、医院经销商,还有医院回款返点、医生处方回扣,层层加价,中间的交易成本畸高,导致最终到患者手上的价格虚高。

带量采购使医药生产企业通过一次性集中交易获得规模化订单,通过降低交易成本直接降低市场成本,最终降低价格;集中配送企业为获得大额配送订单,也会压低配送费用,进一步挤压中间流通环节的虚高价格。

2 从市场竞争角度看,拍卖设计是带量采购最有效的价格发现机制

拍卖理论(Auction Theory) 的贡献者米尔格罗姆和威尔逊师徒荣获2020年诺贝尔经济学奖。拍卖的经济学本质是规则透明时,信息不对称条件下的市场参与者应该以什么样的价格交换商品,即信息不对称条件下商品价格如何收敛于均衡价格[3]。

带量采购的交易规则是主管部门精心巧妙的市场设计,这不是干预市场经济,而是有效调节市场无法解决的问题,如带金销售、价格虚高、回扣返点、拖欠回款等。

2.1 市场设计

原来的药品耗材采购市场属于微弱组织市场,各医疗机构在省集采平台挂网目录中采购使用,从经济学角度来说,价格形成机制在很大程度上取决于对医师处方权的交换。比如在安全性、有效性基本一致的条件下,作为理性经济人的医院(医生),可选用多个企业的产品,面临的机会成本就是哪家企业的回扣更多、返利更大,就使用哪家企业的产品。这是导致药品和医用耗材价格虚高的重要原因。实行集中带量采购后,国家组织全国医疗机构形成采购联盟,集中采购量,实行带量采购,招采合一,保障使用,保障回款,本质上就是拍卖方(联采办)就拍卖品(供应量)向竞拍方(供应企业)发起拍卖竞价的过程。

2.2 产品同质

既然拍卖品是某个药品或某种医用耗材的供应量,那产品的质量相同就是基础条件,否则,拍卖品本身就不成立。国家组织药品集中带量采购的对象是药品和医用耗材:药品方面,同一个品种包括过了专利保护期的原研药、参比制剂、通过质量和疗效一致性评价的仿制药;耗材方面,以冠脉支架为例,是钴合金雷帕霉素及其衍生物非聚四氟乙烯涂层冠脉支架,通过缩小材质、载药、涂层等差异要素,尽量达到质量高度类似甚至一致。

2.3 竞价机制

带量采购采用密封报价,根据米尔格罗姆的附加价值模型理论,若以拍卖方利润最大化为导向,不同拍卖机制的期望收益排序关系:公开增价拍卖≥第二价格密封拍卖≥第一价格密封拍卖=公开减价拍卖。逆向思考,以社会福利最大化以及拍卖方采购成本最小化为导向,采取的竞价机制优先顺序则为:第一价格密封竞拍=公开减价竞拍≥第二价格密封竞拍≥公开增价竞拍。国家组织集中带量采购的竞价机制采用第N价格密封竞拍(N根据参与企业不同而设置不同,如第四批药品集采中N 最大可以为10,因此冠脉支架集采中N 也设为10,即报价前10名的产品中选),可以最大程度降低采购成本,提高医保基金使用效率,降低患者的药品费用负担。

2.4 企业报价

根据拍卖理论的解释,在竞拍或投标情境下,基于成本的诚实报价是最优策略,别无他法。因为各企业是非合作博弈竞拍,无法形成合谋对抗带量采购这种竞拍机制。拍卖理论发展来源于市场中迫切需要解决的问题,即资源配置和价格发现。带量采购的目标任务是破解药品和医用耗材价格虚高、专利悬崖失效的问题,其价格发现机制与拍卖机制如出一辙。

3 从使用端看,委托-代理理论促使医生的处方权与国际接轨

委托-代理理论(Principal-agent Theory)是建立在非对称信息博弈论基础上的[4]。非对称信息指某些参与人拥有但另一些参与人缺乏的信息,发生在建立契约关系后的非对称信息模型称为道德风险模型。医生在为患者选择使用何种药品和医用耗材的行为上,存在很多信息不对称的情况,容易产生道德风险。

带量采购前,患者是委托人,医院(医生)作为代理人,选择使用哪个价位的药品和医用耗材,通常根据患者的经济能力和医保类型,“看人下菜碟”。代理人作为理性经济人,在保证药品和医用耗材质量性能的前提下,偏向使用具有更高回扣的产品,而这种产品通常价格也更高。

带量采购后,患者和医院作为委托人,医疗保障部门招标采购机构作为代理人,对药品和医用耗材进行集中采购。医院和医生需要优先使用中选产品并按照采购合同完成约定采购量,通常占同一通用名药品的70%左右,其余30%可以自由选择。也就是说,对纳入集采的品种,医生从过去的自由选择商品名(具体到某个厂牌),到现在的70%商品名处方权变成通用名处方权,与国际上医务人员只拥有通用名处方权接轨,大幅降低了道德风险和廉政风险,既保护了患者和医保的经济利益,也减少了医生的法律风险,净化了行业生态。

4 从供应端看,规模经济原理使中选企业边际生产成本递减

规模经济(Economies of scale)是规模生产引发的经济效益,指在一段时间内,企业生产的产品数量增加时,其单位生产成本会有一定程度的下降,即扩大生产规模可以降低产品平均成本,从而提高单位产品的利润水平[5]。边际成本理论指出,在一定产量上限内,额外单位产量将会引起单位成本降低;对某一产品的长期平均成本,将会随着产量增加而递减[6]。

药品作为一种特殊的商品,边际成本理论和规模经济理论在其价格形成中同样起着基础性作用。药品集中带量采购通过边际成本递减效应,充分利用企业产能与药品价格之间的负相关关系,压缩中选企业因边际成本递减效应及规模经济而带来的收益,达到降低药品价格的目的。

带量采购中选企业会获得比以往销量大得多的订单,企业在协议期内需要提高产能满足市场需要,引发中选产品边际生产成本递减,因此敢于用更低的价格投标及销售。

5 从购买方看,发挥到极致的团购效应形成部分买方垄断

团购是指消费者联合起来,加大与企业的谈判能力,以获得最优价格的采购方式。根据薄利多销的原理,企业可以给出低于普通零售价格的团购折扣和单独购买无法提供的优质服务。用经济学的观点来看,带量采购属于“团购”(Bulk Purchasing)性质。由于采购量巨大,医保部门形成了一定程度上的买方垄断(Monopsony)[7]。更准确地说,因为采购量一般是参加带量采购的医疗机构所报送需求量总和的70%,所以医疗保障部门组织的药品和医用耗材带量采购对纳入集采范围的某种药品或某种耗材形成了70%的买方垄断,通过价格、数量、比例三者联合作用,达到降价控费效果,发挥了基本医疗保险基金的战略购买作用。

6 小结

研究带量采购背后的经济学原理,有助于药品和医用耗材招标采购主管部门科学制定集采规则,有助于生产企业合理规划发展,也有助于医务人员理解使用中选药品的意义,实现协同发展、多方共赢。

过去40 年,中国医药价格“虚高、虚低”共存,还存在低价药“中标死”的怪象。2021年1 月,国务院办公厅印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》(国办发〔2021〕2 号),这是国家关于药品招标采购领域的最新纲领性指导文件。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》也要求推进药品和医用耗材集中采购。带量采购对净化行业生态,促使医药企业规模化、集约化、国际化、规范化,具有重要意义。同时,带量采购会提高百姓用药质量层次,降低医务人员廉政风险,促使医院回归公益性,以破竹之势深刻影响医疗、医保、医药的可持续发展,推进三医联动改革。

参考文献

[1] World Health Organization.Essential Drugs and Medicines PolicyWHO/EDM.Operational principles for good pharmaceutical procurement[R]. Geneva:World Health Organization,1999.
[2] 常峰,李毅仁.新时代医药采购改革的成效分析和问题研究[J].中国医疗保险,2020(7):65-69.
[3] 保罗·米尔格罗姆.价格的发现—复杂约束市场中的拍卖设计[M].北京:中信出版社,2020:1-68.
[4] 熊尧,蔡旺春.委托代理理论在基本药物招标采购中的应用研究[J].中国药事,2013,27(7):689-692.
[5] 黎东生,白雪珊.带量采购降低药品价格的一般机理及“4+7 招采模式”分析[J].卫生经济研究,2019,36(8):10-12.
[6] 杨心悦,李亦兵,海桑.我国医药行业可竞争性与市场效率研究———兼析带量采购对药品价格的影响分析[J].价格理论与实践,2019(1):51-55.
[7] 胡善联.带量采购的经济学理论基础和影响分析[J].卫生软科学,2019,33(1):3-5.