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医疗集团采购组织GPO概述

集团采购组织(Group Purchasing Organization,GPO)是为帮助会员机构提高采购效率,降低采购成本目的而形成的市场化实体,通过汇聚会员机构的采购量,增大与生产商、经销商和服务提供商的谈判力,从而提高投资回报率、降低购买产品/服务的总拥有成本(TCO) ,并为会员机构提供共享收益、更低的风险和更有优势的合同条件。

在美国,集团采购组织(GPO,Group Purchasing Operation)的历史可追溯到1910年。这一年,第一个GPO在纽约医院管理局成立。在上世纪最后十几年里,借助互联网和电子商务的发展,这种由市场中介组织牵头的集团采购成为医疗机构采购活动的主流模式,GPO也逐渐成为医疗供应链中不可或缺的中介服务机构。

医疗集团采购组织GPO概述
美国医疗GPO运作模式示意图

从1974年至1999年,美国的GPO组织由40个增长到633个。目前,GPO组织已超过900个,其中有200个左右直接与供应商签约,在全国范围运作的约30个左右,较小的一些GPO组织则主要依赖于较大 “母组织”的合同条款运作。最大的GPO组织为代表美国政府的退伍军人管理局。

从70年代到80年代早期GPO组织的快速增长,与盈利医疗集团的扩张并购并非盈利医院有关,迫使非盈利医院竭力降低成本以增强竞争力,也与80年代初开始以PPS预付费制取代按服务项目收费有关,这些因素导致减少支出成为医院的重要工作。

总体来说,非盈利医疗机构形成了二种类型的GPO组织以抑制成本。一种是通过控股、正式协议形式联合一定区域范围各医疗机构的“综合医疗网络”(IHN),IHN即充当了这些医疗机构的GPO组织。另一种是其它未加入医院集团的医疗机构,一起形成或自愿加入某个联合机构或GPO,各医疗机构保持独立性,但参与共同的活动,如联合团购。

在美国,除了少数医院的采购部门仍通过同供应商打交道,直接进货外,绝大多数医院都选择通过GPO的帮助来购买医疗物资(72%的医院采购通过GPO进行),包括那些有着自己庞大、复杂的购买手段的医院和大型连锁或卫生系统的医院。据美国医疗行业集团采购协会统计,96% -98%的医院至少加入一个GPO

GPO的主要目的和好处是集中会员医疗机构的采购量,以从供应商处取得更好的价格及其它合同条款,而对供求方来说,则是得到了采购量的保证。据估测,通过GPO采购,医院能比自己直接去采购节省约10%~15%

规模和经营范围

美国GPO组织有两大特色。其一是市场集中度高,其二是采购规模大。前9大GPO合计占有市场份额超过73%,以排名第一的Vizient为例,其年采购规模高达1000亿美元,市占率约33%。第二大GPO是Premier,已在纳斯达克上市,年采购额达到500亿美元,市占率约 16%。据HSCA估计,GPO在美国医院采购中的渗透率达73%,2016年总采购金额可达3062亿美元。

据2010年美国审计署(Government Accountability Office,GAO)报告显示,排名前六位的GPO占全美医药集团采购销售量的90%,最大GPO所占份额为33%。2013年,美国活跃的GPO组织超过600家,其中30家为全国性的大型GPO组织。

各个GPO的商业模式不一,提供的的经营范围和服务范围也同。大型的GPO不仅提供全国范围的采购协议,还提供采购以外的其他服务:如安全性和经济价值的对比、提供控制医院费用的软件,以及通过标准化后的信息服务,来加强医院的经济指标管理。而小型的GPO则只能提供一些区域范围的市场情况和廉价采购服务,附加服务业会少很多。

GPO的收费形式

GPO向生产商或供应商收取管理费作为其运营费(得到美国医疗保险的相关法律允许)。管理费的数额视交易额的多少而定,并被生产商或供应商核算在产品价格中。

管理费额由GPO与其成员医院间达成一致,并需完全公开透明(GPO每年要以书面形式公开他们向供应商所要的费用)。GPO与成员医院签订的协议必须声明这些费用不能高于购买总额的3%,或者在签订合同前,书面公开每家GPO要缴纳的具体费用或最高费用。

使用GPO的成员医院会得到额外的经济奖励,即医院购买的额度将直接反映到GPO管理费向医院回流的额度。美国1986年修改的《美国社会安全法案》允许这种费用(GPO管理费向医院回流)的取得,不至将被看成是非法的回扣。

GPO的运作形式、合同、价格谈判及优点

GPO充当的角色是会员医院的采购代理,为医院的所有需求项目洽谈供应合约,包括药品、手术耗材用品、固定设备和办公用品等。但GPO本身不购买任何东西,只是和供应商谈判得到能被会员医院统一适用的合同条件。当然,不排除医院自身也可以和供应商单独谈判。一些GPO采用一些竞价招标的方法来取得合同。招标向所有供应商免费开放。

采购价格的确定经由以下形式。首先,供应商向GPO提交供应价格参考计划提案,然后由GPO根据其集合的医院购买量评估这些提案,并将进一步与供应商协商制定价格,并签订采购协议。通常情况下,

GPO所需的管理费也被同时制定出来。接着医院直接从供应商那里按照GPO为他们谈判好的价格进货,由商业组织承担物流配送服务。

签订合同的决定最终取决于会员医院自身。具体的方法可能不同,但GPO都专注于具体产品的选择,通常会采用由会员们参与的办法,比如以采购委员会、项目专家组、理事会的形式,以确定报价的要求、对某一产品竞争报价进行审议、对报价产品开展临床测试、评估招标报价及质量水平是否符合会员医院的临床要求。通过这种做法,GPO提供了一种有价值的网络为会员医院发现和评估新的医疗技术。最终,籍由经这些内部团体推荐的优势,GPO获得具体产品的合同。会员医院可以自由离开一个GPO并重新加入一个新的GPO的做法(每年数百个医院都这么做),保证了GPO组织在签订一个产品的合同时,需保证以符合会员的利益为基本原则。

(1)  单一货源、双货源及多货源合同

为平衡获得尽量高的折扣和满足会员对于产品选择的需求,GPO会谈回来几种形式的合约。一种是为获最大折扣和一家供应商签订的单一货源合同,但此种情况不是排它性质的,因为会员医院有完全自由决定是否采用GPO的合同,而只是表明,该产品厂商是通过GPO采购性价比较最佳的推荐。

GPO更常采用的是双货源或多货源合同。主要原因是要照顾到临床需求及会员医院的偏好。如果会员中一半会员偏好产品A,一半会员偏好产品B,则GPO会和两个产品均签合约,以让会员能得到A、B两种产品。这种情况通常发生在临床偏好的要求超过更低费用的要求时。如果是床单之类的产品,医院对厂家的要求即使可能各各不同,但最终都会更感兴趣于价格是否更低,在这种情况下,为集合最多的采购量以获得最低价,GPO会转化为单一货源合同。

(2) 采购百分比和组合产品采购折扣

GPO合同通常为会员医院提供基于采购数量或采购承诺的折扣。通常情况下,价格的制定是由医院的需求量或医院将履行其购买份额的程度决定。医院买得越多,价格就会越低。

一家医院的价格也会因其承诺的产品份额不同,而取得不同的报价。这也有几种形式,最常见的是采购比率、组合产品和打包购买折扣。采购比率折扣指会员在向某个特定厂商的采购占超过其总采购量的一定比例时,将获得部分退款。例如,某家医院向生产商采购的心脏起博器是其心脏起博器采购总量的25%,则其采购价格要比100%从该生产商购买所获价格高3%。

组合产品折扣是指会员采购超过一种产品时将获得额外的折扣,这也有二种形式。一种是在医院同意采购由厂家预先借供的产品组合时将获得一定的折扣;第二种是由GOP将不同厂商的产品组合后由会员选购时获得折扣。

GPO提供给其成员医院的利益除了低廉的产品价格外,还包括医院因减少购买部门而节省的成本,以及所获得的产品对比分析和产品标准化信息的帮助。GPO的服务让生产商也得到利益,除了获得采购订单外,还包括因不必与医院打交道而节省的交易费用、合同费用及产品的营销费用等等。

(3) 市场化集采服务

GPO对医疗机构实行会员管理,其会员包括诊所、各级医院、疗养院等等,几乎涵盖了整个美国医疗体系。而GPO提供的采购服务从药品、器械到日用耗材,囊括了医疗系统采购需求的方方面面。

在实际操作中,GPO根据其会员的采购需求,在网站上发布招标规格,让供应商竞标,其所属会员便可以向中标者采购,但为了保证双方利益,这一服务只针对其会员。GPO将集团采购理念和电子商务技术做了充分的融合,利用电子商务透明、公开、实时等优点,形成集团采购供应链成员之间协同合作的机制,促进商流、资金流、物流与信息流的一体化流动。因此,集团采购系统必须拥有付款机制、物流机制、投标议价机制等服务机制,才能完成一个完整的集团采购流程。

GPO模式对药品流通体系的重要作用不在于利益链条的重新分配,而是通过科学的市场化方法,集合众多相同的采购需求,一起向供应商购买,以量制价;而供应商基于经济规模和作业成本较低的考量,会为集采订单回馈一定的价格空间而不会影响应得的利润,实现了市场环境下的双赢。

曾经与中国医疗器械工业公司结盟的Anvil Medical公司首席执行官Michael Chermak认为,目前全球的市场供应链是缺乏效率的,主要是由政策、中间人及其他流程的繁复造成的。这种现状使得采购方需要支付高昂的采购成本,供应方也因库存问题导致现金运作阻滞,而这些成本最终都要转嫁到产品使用者身上。GPO通过在采购方和供应方之间建立起有效的销售渠道,不但为采购方提供丰富的产品库,而且通过直销或直达等方式降低中间环节的采购成本,在保证双方利润空间的条件下,降低了采购活动的整体成本支出。

(4) 医保付费方式变革助推GPO发展

GPO模式的关键之处是,医疗机构以会员的形式自愿参与集团采购。目前美国几乎所有的医疗机构都参与了集团采购,而在电子商务助推下GPO市场也得到了快速发展。GPO在美国迅速发展的背后是医疗机构主动要求节约成本、实现精细管理的现实,而推动这一现实的最大动力则是按病种付费的医保付费制度

20世纪70年代以前,GPO在美国都没有较大的起色,原因在于美国当时的医疗支付方式以按项目付费(FFS,Fee-for-Service)为主,医疗机构的控费需求并不明显,基于此的GPO缺乏发力空间。到1962年,全美GPO组织仅为10家。70年代之后,美国商业医疗保险发展起来,已成为重要的支付方,面对日益增长的医疗卫生支出,医疗保险机构控费压力明显

1976年耶鲁大学首次提出了按病种付费的概念,此后,以疾病诊断相关分组(DRGs)为基础的付费方式在美国得到广泛推广,英国、德国、法国等欧洲国家也相继开展了对DRGs的研究及实施。目前美国就实施以按病种付费为主的医保支付体系。实行按病种付费,意味着包括药品在内的各种收费会从利润来源变成服务成本,因此降低包括药品成本在内的各种费用就会变为医院的自发行为。各种医疗机构会主动实行精细管理,向上游转移成本,通过更有效的采购方式降低成本,这样就为具有规模采购优势的GPO组织提供了发展壮大的土壤。

1977年,美国最大的公立医疗保险项目Medicare由按项目付费转为预付费(PPS,prospective payment system),医疗机构控费需求也被打开。两相叠加,GPO迅速开始发展,当时超过40家GPO主要为Medicare提供集团采购服务。到1983年,Medicare预付费制度进一步收紧,加上1986 年美国国会将 GPO 从供应商(Vendors)收取管理费的行为列入 “联邦反回扣法”的“safe harbor”豁免条款,使得 GPO 的收费行为得到法律认可,因此GPO在80-90年代而取得了爆发性的增长,GPO组织超过200家。 到2013年底,美国活跃的GPO组织超过600家,全美96%的治疗医院、98%的社区医院和 97%的非政府办-非营利医院至少加入了一家 GPO 组织。据HSCA估计,GPO在美国医院采购中的渗透率达73%,2016年总采购金额可达3062亿美元。

GPO的优势

在美国,GPO处于医药供应链中的核心位置,与产业链的相关利益都存在紧密的联系,能够满足各方利益要求是其能保持快速增长的原因之一。

对上游供应商来说,GPO通过将下游医疗机构的采购需求集中起来与医药企业议价并签订合同,有利于扩大医药企业的市场规模,提升对下游医疗机构的覆盖率。同时,医药企业也不再需要与医疗机构逐个进行谈判,大大提高了企业的经营效率。

对下游医疗机构来说,目前美国采取按病种付费的支付体系,这样包括药品在内的各项收费将由收入变为成本,因此降低医药产品费用成为医院的自发行为。采用集团采购的方式能使他们获得更低的采购价格,节省医疗费用。GPO提供的各种额外服务也在帮助医疗机构提高医疗水平,更加专注于治病救人,常见的额外服务包括个性化合同、临床疗效评估、供应链管理、新技术评估、电子商务、数据分析、临床用药指导等。

对政府监管部门来说,将医药产品采购完全交给第三方机构去做,其仅需做好相关的监管工作,保证市场的公平竞争,而无需过多参与琐碎的价栺谈判和采购亊务,节省了政府部门的人力物力,提高工作效率。

GPO的不足

通过GPO采购的价格并不能确保都低于医院直接向生产商或代理商购买。不同品种会因为不同的型号和规格而出现较大的价格变化;

通过 GPO获得较低的价格,会根据医院的规模而有等级的变化。规模较大的医院(如病床数超过500张),通常直接从生产商获得的价格更低。中小型的医院则通过GPO获得价格较其直接从生产商获得的价格更低,但是它们之间的价格也是有较大的差距的,有一些医院获得了很低的价格,有些医院获得的价格也会是比较高的。

GPO的规模和是否能获得较低的价格没有太大关系,医院通过规模较大的GPO(如采购能力在60亿美元以上的)采购也未必肯定能获得比通过规模较小的GPO采更低的价格。这种不能保证获得低价格的现状导致了不能完全寄希望于通过加入规模较大的GPO签订协议而获得低的采购价格。

由于高的价格可以获得高的管理费用,对于一些小的生产商、GPO并不会去追寻最低的价格。一些生产商会进一步建议GPO成为他们的代理商或帮助他们去限制竞争。

对于一些GPO来说,通过协议,他们代表医院选择产品。GPO承认在某一种产品生产上占优势的生产商更容易获得协议,从而排除竞争保持它的市场份额。GPO声称这种选择只是获得较低价格过程的一部分,同时强调,因为医院加人某个GPO是完全自愿的,所以,为了能获得日后的长期合作,GPO在选择生产商、谈判价格时必须反映出医院的切实需要。

此外,GPO还同时受到来自各方的指责。设备生产商认为,GPO的签约机制,无论是单一货源合同、采购比例或市场份额折扣,或是多产品或打包折扣,都偏向于大的厂家,从而导致较小厂商的创新产品实际上被排除了销售给大的医院的可能。这种问题甚至最终引起了国会的关注,并为此进行了听证会讨论。

GPO与反垄断

在美国国内,GPO也一直面临着包括国会在内的各方质疑。《华盛顿月刊》一篇名为“DirtyMedical”的封面文章指出, GPO通过捆绑销售、授予独家销售权等不完全透明的方式操作,破坏了市场公平竞争,这使得GPO组织又一次被放到了国会的显微镜下。

依据美国审计局的调查,少数几个GPO组织主导整个市场:其中有7个GPO组织占据了85%以上的市场份额,而在这7个组织中,有两家在外科相关的采购活动中占据了70%的份额,“少数规模巨大的GPO已近形成了垄断托拉斯”。但GPO将这些指责视为“老生常谈”,指出医疗机构都是自愿加入GPO采购的,而大量的数据和事实都证明GPO为医疗机构节省了巨大的成本,这正是GPO组织存在的价值。

GPO的生存和发展依赖于其公开透明的宗旨,以及由此建立的公信力。在集团采购模式下,GPO要去寻找合格的供应商,需先审核供应商的资格,以确保供应商的品质。问题的关键在于,价格并不是集团采购的唯一指标,包括服务、信誉在内的总体质量评价才是最终砝码。由于供应商必须达到一定的经济生产规模才能具有进一步降低成本的可能,所以这在一定程度上遏制了规模较小的供应商,GPO因此被指责“削弱竞争,遏制创新”。而美国审计局(GAO)一项调查也指出,GPO有削弱市场竞争的可能。因而,GPO的存在可能会由于形成垄断、竞争减小而损害到患者的利益。

1993年美国司法部和联邦商务委员会联合出台指南,判断GPO 组织的操作是否有垄断市场的问题。1996年出台的医疗保健强制反垄断政策中,对GPO 组织的采购行为提出以下两个控制指标:

(1)  医院某一产品或服务通过一个GPO采购量不能超过该医院该产品或服务总量的35%。过强的采购能力将会导致GPO获得低于竞争最低保障线的价格,从而会使得生产商利益受损、产量减少、降低质量或者减少研发费用等问题,最终影响到患者的利益。

(2)  一个医院通过某一个GPO采购的总额必须低于该GPO所有采购总额的20%,以减少医院的采购标准对GPO的标准的影响。

GPO在我国医疗行业的应用

近年来,由于医疗费用快速增长,医保基金面临巨大压力,控制医疗费用支出成为医改的主旋律。而GPO发展的核心优势是其卓越的控费能力,与我国目前的医改大势不谋而合,因此得到重视。

目前,国内两个一线城市上海、深圳都在大力推进GPO。上海于2015年开始在华山医院北院、瑞金医院北院、仁济医院南院、市六医院东院等4家郊区新院探索GPO,深圳也在2016年发布多个政策文件,鼓励GPO发展。

虽然目前我国的GPO仍处于探索阶段,但市场化的大规模采购符合目前控制医疗费用快速增长的大方向。从目前的药品采购现状来看,省级药品招标采购已经越来越多地沦为一种控制药品质量准入,进行药品限价的手段。各地都在积极探索符合当地情形的药品采购方法,GPO凭借其卓越的控费能力必将大有可为。

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