在药品集采背景下如何能够用到疗效好的药物

医生质疑集采药疗效

日前，上海政协委员、瑞金医院普外科主任郑民华等20位上海市政协委员联名提交了一份提案，直言某些集采药药效不稳定，但医生在临床使用中没有选择权，呼吁给原研药留出通道。郑民华受访时说，集采药物在价格低的情况下，药物质量不稳定，存在“血压不降、麻药不睡、泻药不泻”等问题，“面对如此情况医生很无奈，因为没有选择权，向上反映也没渠道”。郑民华等政协委员建议，对进口药和国产药给予不同医保报销比例。

无独有偶，民建中央委员、北京市委常委，北京朝阳医院心内科主任医师卢长林也提交提案，称医生普遍反映，与进口药或原研药相比，集采药品存在疗效欠佳、不良反应较大等问题，使得患者和医生不信任集采药。卢长林举例说，临床发现，使用相同剂量的新型口服抗凝药，进口药可有效预防患者卒中发生和肺栓塞等，而使用集采药，患者发生卒中、肺栓塞的可能性较大。另外，集采药不良反应较大，病人换用集采药后，甚至出现过敏反应，说明药物纯度不够，制作工艺有问题。

实际上，这不是一两位医生的个人感受，虽然缺乏临床试验支撑，但医生普遍反映，与进口药或原研药相比，集采药疗效欠佳。据悉，国家医保局已组织听取专家意见，并欢迎广大医务人员当好药品价格和质量问题的吹哨人。

中国医保局去年4月披露，集采前，患者使用原研药和通过一致性评价仿制药的用量占比约为50%，集采后，后者大幅提升到95%左右。

过去，中国的医院对进口药没有限制，进口药与国产药比例基本对半，北上广等发达城市比例会更高。但2018年一纸《国家组织药品集中采购试点方案》改变了这一情况。中国医保局去年4月披露，集采前，患者使用原研药和通过一致性评价仿制药的用量占比约为50%，集采后，后者大幅提升到95%左右。

原研药与集采药差距何在？

对于国产仿制药在质量、疗效上的长期争议，中国医药行业长期观察者陈奇锐先生告诉“医学界”，企业生产环节把关不严、仿制药一致性评价标准不高、监管处罚力度不够等或是主要原因。

“比如去年美国FDA飞检后给中国某著名制药企业开出了30个缺陷警告，这体现出部分企业在药物生产环节不是严格按照GMP来生产的。”陈奇锐说。

就集采药品的准入门槛——仿制药一致性评价而言，陈奇锐认为，我国的仿制药一致性评价标准仍需提高。

其中，药物的最大血药浓度（Cmax）百分比值和药物在体内暴露药量（AUC）百分比值是衡量的两个重要指标，不同国家对以上两比值进行了一个区间范围的对比，一致性评价药物两数值在区间范围内即协定为临床疗效等同。

广东省中山市小榄人民医院药剂科胡慧琴等人2022年发表的文章《慢病用药中原研药与一致性药物评价药品说明书统计分析》显示，在较发达地区，比如欧盟这两项标准在90%-111%。而在我国对于药代动力学的参数规定中，以AUC(0-t)%为例，为80%-125%，标准相比较低。

更有制药行业人士在采访中透露，一些药品在通过一致性评价、进入集采之后，常常会以更改包装、改换辅料等方式来压降成本、提高利润。因此中国国际经济交流中心理事长、原国家药监局局长毕井泉就曾提醒，要防止把一致性评价变成“一次性评价”。

除了上述看法，还有专家表示，我国药企在做好一流的仿制药方面没有任何问题，但目前的制度是唯低价，这一导向要求所有企业往合格线上去追求最低成本，而任何更高的追求都可能会导致招采失败，研发打水漂。

“很多企业都是不算折旧摊销间接人工来报价。”在他看来，这绝对不是好的导向，“哪怕去掉一个最低价也多花不了多少钱，让企业对成本波动容错度略高一些也好。”

卢长林同样认为，集采药的质量得不到保证的主要原因，是集采药品价格过低，甚至低于成本价。他以降压药氨氯地平为例介绍：进口（7片）每盒21.61元；集采（28片）每盒1.53元。进口药单片价格3.09元；集采药单片价格0.05元。

“集采药多为国产仿制，无研发成本，但其他成本仍然存在。不管是原研药还是集采药，都有其合理成本，如果集采价格低于成本，则药物的质量很难得到保障。”卢长林在提案中表示。

专家有何建议？

出于对集采药物疗效不稳定等担忧，郑民华、卢长林、陈奇锐等专家呼吁，给原研药留出通道。

郑民华在提案中给出了三方面建议。其一是在医生的评估下，如果认为原研药对患者的治疗是必要的，医生可以在处方中注明需要使用原研药。

其二，对于一些病情复杂的特殊病种，如果患者自己有足够的经济能力，并且愿意自费购买原研药，在符合法律法规的情况下，可以从医院药房或者正规的零售药店获取原研药，医保部门可根据原研还是仿制，进口或者国产给予不同的报销比例。

“放开原研药与非原研药比例，把选择权交给医生，对于疗效好的原研药物，医保要纳入目录，以保证质量与价格。”提案写道。

另有专家表示，集采产品没有临床药物不良反应监测报告，而原研药每个月都有。上述提案中建议，要全面落实药品不良反应报告制度。

“鼓励临床医生和患者向国家不良反应监测中心报告药品不良反应和药品疗效缺陷。药品疗效存在疑问，是对患者最大的安全隐患，更应该及时报告。”郑民华在接受“东方网”采访时说。

卢长林则在提案中呼吁，有关部门在集采过程中，应首先保障集采药品的质量，具体可从明确标准、严格程序、强化监管、合理授权四方面进行。

以强化监管为例，卢长林建议对药品进行上市后监控；药监等部门应对集采药品的质量进行监控；如监控药品有效成分含量、浓度，不同批次产品的一致性等；并进行与进口药或原研药头对头的临床研究，以评估其疗效和不良反应。

陈奇锐也说，要加强《药品生产质量管理规范》（药品GMP）生产动态核查，加重处罚力度，让企业不敢生产劣质产品。

此外，他还建议，“在药品审批环节要提升仿制药一致性评价研究的标准；在药品集采时，要制定一个仿制药的最低保护价，以防企业为了降低成本生产出劣质产品；同时可参照集采品种价格制定该药物的医保日均报销价上限、超出部分让患者自行负担，从而把选择权交给患者。”

延伸阅读：仿制药和原研药的差异

研发过程

• 原研药：研发过程漫长且复杂，通常需要经过10年以上的时间，投入数十亿美元。研发过程中需要进行大量的实验，包括药物分子的发现、药代动力学研究、临床试验等，以确保药物的安全性和有效性。
• 仿制药：在原研药专利到期后，其他药企可以按照原研药的化学结构进行生产。研发相对简单，主要关注药物的主要成分含量和生物利用度，无需重复原研药的全部研发过程。

药物成分与辅料

• 原研药：除了活性成分外，原研药的辅料经过严格筛选和优化，以确保药物的最佳性能，包括药物的稳定性、释放速率和生物利用度等。
• 仿制药：虽然活性成分与原研药相同，但辅料的选择和配方可能不同。一些仿制药可能无法完全复制原研药的辅料配方，从而影响药物的性能。

药物性能

• 原研药：经过长期的临床验证，其药效、稳定性和安全性得到了充分证实。例如，一些原研药的缓释片能够像“定时闹钟”一样，在12小时内均匀释放药效。
• 仿制药：通过一致性评价的仿制药在质量、疗效上应与原研药一致，但在实际应用中，部分仿制药可能因生产工艺、辅料等因素，与原研药存在差异。比如某些仿制药可能过早释放药物引发副作用，或释放不足影响疗效。

临床效果

• 原研药：在临床应用中，原研药的疗效和安全性经过了大量患者的长期验证，具有较高的可靠性和可预测性。
• 仿制药：大部分通过一致性评价的仿制药在临床效果上与原研药相当。例如，苯磺酸氨氯地平仿制药与原研药在治疗高血压患者方面表现出相似的降压效果和安全性。但也有研究发现，部分仿制药在特定患者群体中可能效果稍逊于原研药。

价格

• 原研药：由于研发成本高，原研药的价格通常较高。
• 仿制药：价格相对较低，能够降低患者的用药成本，提高药物的可及性。

监管与质量控制

• 原研药：受到严格的监管，从研发到生产再到上市后监测，都有严格的质量控制体系。
• 仿制药：虽然也需要经过严格的审批和质量检测，但在实际生产过程中，部分药企可能因成本压力等因素，导致质量控制存在一定的风险。