原文：丛鹂萱，陈珉惺，邹璇，刘新宇，何江江，杨燕，徐源，金春林.美国集团采购组织核心要素介绍及与深圳模式对比分析[J]. 中国卫生经济, 2019, 38(12): 113-116.
2016 年7 月1日，原深圳市卫生计生委发布的《关于印发深圳市推行公立医院药品集团采购改革试点实施方案的通知》（深卫计发〔2016〕63号）要求，启动药品集团采购组织（Group Purchasing Organization，GPO）模式，委托第三方药品集团采购组织“全药网”，负责全市公立医院临床常用药品的统一采购工作。美国作为 GPO 的发源地，经过一百多年已经发展得非常成熟，在国家医疗保障局主导试点“4+7城市药品集中采购模式”的背景下，未来除了 GPO 之外，相信将有不同形式的采购方式出台。因此，本研究详细介绍美国 GPO 模式的核心要素并将美国的主流 GPO做法与深圳对比分析，有助于明确深圳与美国 GPO 的异同之处，为进一步完善和推广深圳市药品集团采购工作以及未来我国的药品采购模式提供政策建议。
1 GPO 定义
GPO一词起源于美国。根据美国医疗行业集团采购协会（Health Industry Group Purchasing Association, HIGPA）的定义，GPO是帮助医疗机构（包括医院、家庭护理中心和家庭保健机构）的实体，通过集中他们的采购量，和制造商、经销商等供货商进行价格谈判以达到节省费用和提高效率的目的[1-2]。
2 美国GPO模式核心要素
2.1 工作流程
美国GPO的运行方式是通过带量采购的模式，以扩大采购量的方式从产品生产商或供应商处获得折扣，总体来说折扣量随采购比例增大而增加。医院与GPO签订委托协议，产品生产商或供应商向GPO组织提交申请。GPO随后开展审评根据结果来谈判价格，有时还谈判收取的合同管理费金额，之后医院根据合同谈判价格从生产商或供应商处购买产品。除了价格谈判之外，一些比较大型的GPO组织还提供定制合同、临床评估、产品标准化以及新技术的评估等多种服务[3]。
2.2 合同类型
在价格谈判的过程中，GPO为了向生产商/供应商要来更低的折扣价格，主要采用四种合同类型与生产商/供应商进行谈判：独家合同、承诺量合同、捆绑式合同、长期合同[4]。
2.2.1 独家合同：产品可比的情况下，生产商/供应商可拥有GPO特定产品的独家销售权。
2.2.2 承诺量合同：即量价挂钩。当GPO的客户（例如医院）承诺购买一定量的产品时，GPO可以提供更低的折扣价格。承诺量或者百分比可以由GPO或生产商/供应商设小也可以根据不同医院的实际需求制定，总的来说医院承诺购买的百分比越高，产品价格越低。
2.2.3 捆绑式合同：即需购买指定产品/产品组合才能获得价格折扣，主要有以下几种捆绑方式：一种类型是捆绑来自一个生产商/供应商的产品组合，这种方式对生产商/供应商有利，因为可以促进增加被捆绑产品的销售量，被捆绑商品通常销量不如独立销售的产品；另一种类型是捆绑来自两个或多个生产商/供应商的产品。此外，合同还可以捆绑免费产品，例如医院手术室使用的防护帽和鞋套。医院通过购买捆绑的不相关产品来可获得捆绑包中所有产品的价格折扣。
2.2.4 长期合同：即GPO与生产商/供应商签订有效期为5年或更长的合同。大多数GPO都使用捆绑式的合同策略，但是根据美国政府问责局（U.S. Government Accountability Office，GAO）的报告显示，GPO在逐步减少使用捆绑式的合同，相对于捆绑单一生产商的产品，GPO已经不是很有意愿捆绑多生产商的产品[5]。而且GPO开始扩大生产商/供应商的范围，2002年全美GPO近1/3的合同是跟从未中标过GPO合同的新供应商来签订的；7家调查的GPO中，大约16%~55%的合同是与新供应商签订的[5]。此外，GPO还鼓励生产商或供应商与其签订3年至5年的长期合同，并提供奖励[5]。
2.3 主要收益来源
作为采购中介商，美国 GPO主要收益来源于合同管理费的收取。美国的 GPO 可以收取小于等于购买价格3%的合同管理费。这笔费用可以是从产品生产商如药企和医疗器械生产企业等收取，也可以从委托购买的供应商处收取。1986年出台的“联邦反回扣法案”明令禁止了任何形式的回扣在政府采购中出现，但是这个法案豁免了 GPO 从供应商收取管理费的行为，而且明确了 GPO 可以在合同中写明收取小于等于购买价格3%合同管理费，或者是在合同中明确供应商需支付的固定或者最大金额[4]。
2.4 监督与管理
美国很早就制定了法律规范 GPO 的运作，并确定了GPO 组织的监管由美国卫生与公众服务部（Departmentof Health and Human Services）、美国司法部（Departmentof Justice） 和美国联邦贸易委员会（the Federal Trade Commission）三个部门负责。三个部门各司其职：美国卫生与公众服务部负责监管联邦反回扣法案下涉及 GPO 的条款，其中很重要一部分是审查 GPO 收取的合同管理费是否在法案规定范围内；美国司法部和联邦贸易委员会负责监管 GPO 不违背联邦反垄断法，通过部门接受的投诉、GPO 合并通知或者部门自行调查 GPO 是否违反联邦反欺诈法。
此外在2002年美国国会对 GPO 潜在的违反竞争的行为进行审查后，HIGPA 和各 GPO 也建立了商业准则，作为政府监管的补充部分，进行行业内部监管[4]。
3 深圳与美国GPO 主流模式比较分析
深圳GPO模式核心做法借鉴了美国GPO模式，但做了本地化的转变和创新（表1）。
3.1 深圳与美国GPO模式相同点
3.1.1 深圳与美国GPO代表利益方、采购需求提出方及核心议价模式相同。从GPO代表利益方来看，深圳与美国GPO也都是主要代表医院进行产品（药品）的集团采购价格谈判，采购需求由医院来提。而且GPO的核心既议价模式上，都是通过以量换价的方式为医院争取到较低的价格。
3.1.2 深圳与美国GPO均收取议价收益且对主要收益提出上限要求。美国和深圳的GPO均为私营企业型，盈利模式上也都是通过议价过程获得企业收益，只是深圳GPO通过购销价格差额获得企业利润，而美国GPO主要依靠收取合同管理费盈利。深圳与美国均对主要收益提出了上限要求，深圳GPO供应医院的药品总金额，除去支付给配送企业的配送费用外，不得高于其采购同等数量品规药品总金额的5%。深圳将收益上限定在了5%，而美国则是对合同管理费提出不高于合同金额3%的上限要求。
尽管百分比上来看，深圳的收益上限似乎高于美国，但因为美国GPO往往还提供其他类型的服务，而且美国不要求GPO对企业整体收益情况进行披露，因此实际美国GPO的收益情况可能是高于深圳设定的5%上限的。2005年美国卫生与公众服务部在对美国3家大型GPO的合同管理费审计中发现，这3 家GPO在3 到4年的时间内，共收取18亿美元的合同管理费，其中扣除GPO的运营成本约4.87亿美元后，3 家GPO净收益约为13.13亿美元，除了GPO返给医院大约8.98亿美元外，GPO保留余下的4.15 亿美元[6-7]。因此，如果仅考虑其主要收益来源合同管理费，那么GPO扣除运营成本后的实际收益是很高的，只是美国GPO可能会将一部分合同管理费的收益返给医院。
3.2 深圳与美国GPO 模式不同点
3.2.1 深圳与美国合同定制要素不同，美国相较深圳GPO模式更为丰富。合同定制中，在采购产品种类方面，美国GPO组织采购的产品内容不仅仅是药品，还涉及耗材、器械等等，种类比较丰富。而深圳GPO目前刚从药品采购起步，还未涉及耗材和器械等其他种类，采购产品种类单一。
3.2.2 采购实施范围方面，美国GPO采购的产品往往因医院需求而有所差异，采用一家或者几家医院采购“小目录”的方式制定采购计划，采购产品不固定，因此集团采购的实施范围是合同委托医院，是医院自主与GPO商议的范围。而深圳市则是给出全市采购的“大目录”，即全市公立医院采购金额排名前80%的药品，以及常用低价药、妇儿专科药、急救抢救药、市场短缺药品，采购实施范围为全市公立医院。
合同种类方面，目前深圳全药网仅采用了承诺量合同这一种策略，合同种类较为单一，而美国GPO则采用多种合同类型进行谈判，如独家合同、承诺量合同、捆绑式合同、长期合同等。
3.2.3 深圳与美国产品采购过程为最大差异点，也是深圳GPO模式创新点。深圳GPO与美国最大的不同点在于采购流程。美国GPO大多数组织本身不采购或者购买任何商品，而是与产品生产商或者是供应商等进行产品价格合同谈判。在价格谈判结束之后，由医疗机构自行利用谈判的价格进行购买。即使产品的购买合同已经成型，医院还是最终享有自主决定哪项（些）产品在实际使用中是最为合适的权利，从而确定购买那些最适合医院的产品。因此，药品遴选环节中，美国药品集团采购是医院，而不是GPO组织遴选需采购的商品。大多数医疗机构遴选商品是通过建立一个遴选委员会决定哪些医疗所需品是临床上最适合的。医院的遴选委员会由卫生行业专家组成，包括医生、护士和其他临床类工作人员。而除了通过GPO购买产品，医院也可以选择自己直接采购，不通过GPO进行价格谈判[3]。
而深圳作为我国最早开展企业化运营的药品集团采购的试点城市，其GPO的运营方全药网不仅仅是价格谈判中介机构，还提前采购成交目录的药品。《深圳市公立医院药品集团采购目录》由市卫生行政部门组织医院药学、临床医学等专家成立市公立医院药事专家委员会，对2015年全市药品采购情况进行汇总分析，遴选编制。采购目录覆盖了全市公立医院采购金额排名前80%的药品以及市场短缺药品，目录每年调整一次。在采购方案制定过程中采取“双专家评审制”，即由GPO专家进行结果初审，由全市专家评审组进行结果终审，专家依据企业规模、产品质量和保障能力等维度对药品质量进行打分，再加上价格分进行综合评定，其中质量分占了总评分的60%。药品价格由深圳全药网谈判确定，并提前购买，尽管对企业资金占有率有非常高的要求，但可以避免药品短缺、供应不足，特别是保障了低价药和紧缺药的供应，是深圳在美国GPO模式上进行的创新。
采购最终价格确定方面，美国GPO谈判价格不一定是医院最终采购的实际价格，医院也可以在GPO谈判价格的基础上继续进行自主谈判，因此GPO某种产品的谈判价格也只针对委托医院。而深圳的药品集团采购依靠GPO进行最终价格谈判。
3.2.4 深圳与美国GPO监督管理存在差异，美国GPO模式监管相对更加完善。监督管理方面，美国除了在法律层面有相应的法规支撑，并且明确负责监督管理的部门及责任分工外，实践层面上还加入了行业内部监管，如行业协会监督成员GPO的商业实践及成立伦理咨询委员会等等。从GPO自身来看，各组织普遍设立了行为准则，从不同方面如合同管理费收取、商业实践的透明度和可信度等不断完善自身的准则设置；而深圳目前主要依靠政府规范性文件进行监管，GPO自身行为准则设立基本依赖于政府已设定的规则和制度，监管方面的法律和规范也有待完善。
深圳与美国GPO发展策略属于不同阶段。发展策略上，美国医院目前对于GPO的合同使用程度以及医院参与GPO采购的产品遴选的程度均有不同，GPO的发展策略主要可以分为以下四种，可以用象限图来表示（图1）：(1) GPO主导型：GPO高度参与产品遴选、医院高比例使用GPO合同；(2) 合同外包型：GPO较少参与产品遴选、医院高比例使用GPO合同；(3) 医院主导型：GPO较少参与产品遴选、医院低比例使用GPO合同；(4) 战略操作型：GPO高度参与产品遴选、医院低比例使用GPO合同。
3.2.5 深圳目前GPO的发展策略为第二种，即合同外包型。这主要是由于药品集团采购行为主要由政府牵头并且制定规则，因此医院，尤其是试点地区的公立医院参与GPO采购的程度非常高。但是我国目前GPO采购的药品遴选目录均为地区性的目录，并非单体医院自主建立，因此在产品遴选上，我国目前单体医院的参与不高。
4 深圳GPO 模式挑战
从整体而言深圳GPO模式的目标初衷和核心运作环节与国际主流做法相似，处于发展的不同阶段，没有最好的运作模式只有在不同时期最适合的运作模式。深圳GPO模式的做法初步达到了试点改革工作目标，但仍存在挑战，未来还需在可持续发展中探索和完善其盈利模式和功能。
一方面，深圳做法虽能刺激GPO药价谈判的动力，但GPO最终谈判价格由所有参与医院共享，采购量大的医院并没有比采购小的医院获得更多的折扣，GPO精神并未充分发挥，会影响大医院后期的积极性。另一方面，深圳GPO目前功能仅限购买和价格谈判的功能，而且政府在GPO产品目录遴选的过程中占主导地位，GPO的服务并未贴近医院的个性化需求服务。
5 政策建议
5.1 建立我国集团采购组织准入机制
2018 年新医保局成立，将成为市场上的最大支付方。为控制日益上涨的医疗费用支出、平衡医保基金收支，单病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费等新型支付方式必将逐步推行。而医保支付方式改革无疑将药品采购中“平衡费用和质量”的压力转移给了医疗机构，医院将真正成为药品采购的主体。在这样的大背景下，作为医疗机构药品采购主要方式之一的GPO采购，将迎来全新的发展机遇。深圳作为我国发展GPO采购模式的先驱，可借鉴美国经验、在积累实践经验基础上探索更精准、更专业的GPO“游戏规则”，包括建立明确的GPO准入机制，由政府制定法律法规，明确GPO运作和盈利模式及监管机构和责任分工。
5.2 加强产品遴选过程中多方参与
目前深圳GPO采购已覆盖全市公立医院采购金额排名前80%的药品、常用低价药、妇儿专科以及急抢救药品。随着自愿加入深圳GPO的医院不断增加，以及东莞、肇庆、珠海、河源等地市通过跨区域联合采购方式在深圳GPO平台采购，药品目录面临扩大的需求。2018 年6月深圳市卫计委发布《深圳市公立医院药品集团采购目录管理办法（试行）》（深卫计规〔2018〕5号）中将目录范围扩大到采购金额排名前90%以内药品，进一步扩大GPO改革覆盖面。未来GPO的采购可能不仅涉及药品的谈判/采购，还涉及耗材、设备等产品。因此管理监督方和GPO组织在产品遴选上需充分考虑相关利益方的诉求，包括医院的需求、医保控费要求以及医生和患者的用药习惯。在确定GPO采购目录时，建立多方沟通机制，确保GPO满足临床实际需求，并动态化调整鼓励使用通过一致性评价的仿制药。
5.3 GPO 单一功能拓展为多元化增值服务
目前我国GPO功能比较单一，只有谈判价格和采购的功能，建议借鉴美国经验，扩展GPO的功能定位，在鼓励GPO建立的同时，帮助GPO探索不同的功能定位，可以有全国性的大型GPO，也可以有地区性的中型/小型GPO；可以有综合性功能服务多样的组GPO，也可以有分门别类、专注单一领域或某类药品的GPO，使得GPO提供的服务更加多元化专业化，促进GPO行业的发展和充分竞争。尽管在这个过程中可能会出现由于采购量分散，因而导致的价格下降程度不高等问题，但是专业化、分类化的GPO功能拓展和发展模式的探索势必刺激中国的GPO更好地完成功能定位同时努力提升自身的服务质量，长远来看利大于弊。
参考文献：
[1] BERNARD L W. The role of group purchasing organizations(GPOs)in the U.S. medical industry supply chain[J]. Estudios de economiaaplicada, 2006,24(3):789-802.
[2] 常峰，刘洪强. 美国集中采购组织实施效果研究及其对我国药品采购的启示[J]. 中国卫生经济，2015,34(10):93-96.
[3] Healthcare Supply Chain Association. What is a GPO[EB/OL].(2019-06-21)[2019-06-21].https://dev-hsca.pantheonsite.io/about-us/what-is-gpo/.
[4] Office USGA. Group purchasing organizations: use of contractingprocesses and strategies to award contracts for medical-surgicalproducts[R]. US. Office USGA, 2003,19(1):65-81.
[5] Office USGA. Group purchasing organizations: services providedto customers and initiatives regarding their business practices[R].US: Government Accountability Office Reports, 2010.
[6] U.S. Department of Health & Human Services. Review ofrevenue from vendors at three group purchasing organizationsand their members[EB/OL]. (2005-01-19)[2019-05-11].https://oig.hhs.gov/oas/reports/region5/50300074.pdf.
[7] U.S. Department of Health & Human Services. Review ofrevenue from vendors at three additional group purchasingorganizations andtheir members[EB/OL]. (2005-05-19)[2019-05-11].https://oig.hhs.gov/oas/reports/region5/50400073.pdf.
