医药集采“以量换价”的经济学逻辑

原文：陶立波. 医药带量集采“以量换价”的经济学解析[J]. 卫生软科学, 2020, 34(5):3-5.

在医药市场中,政府、医保、医院集团等组织对医药产品进行带量集中采购( 以下简称集采) ,是经常出现的现象,中外皆然[1 – 3]。2019 年初,我国在4个直辖市和7 个大城市开展了新一轮的药品集采试点( 即“4 + 7”集采) ,通过“以量换价”的策略,获得了医药厂商的积极参与和招采品种的大幅降价,改革成果斐然[4,5],扩大集采范围和增加品种工作,也在接下来的时间迅速推进。基于“以量换价”策略的医药集采,自上世纪90 年代起,就在我国医改进程中不断出现[6]。医药集采工作在开展过程中,一直争议不断[7],其实施策略和方法也在不断改进,直至2019 年的“4 + 7”集采,才有了较为明显的推进。“以量换价”的带量集采,其中的经济学逻辑究竟是什么? “4 + 7”集采,相比之前的集采工作,有什么本质的不同,其效果比较明显的原因又是什么? 都值得仔细分析和探讨。本文将基于经济学理论,对医药集采的关键机制进行分析,以期为未来的相关政策制定提供参考。

1 医保介入下的医药市场交易机制

医药产品的市场交易,与一般商品的交易一样,也是基于供需双方的互动而产生的。基于经济学原理,市场上供需双方的博弈形成了价格和数量: 价格越高则供给量越大、但需求量越低,价格越低则相反,最终形成市场价格和成交数量[8]。值得注意的是,在一般市场机制下,只有一部分有需要者,即支付能力足够高且支付意愿高于市场价格的人,才能获得产品或服务,而支付能力不足或支付意愿低于市场价格者将被排除在交易外。

由于医疗卫生领域的公益属性[9],如果只有支付能力强的人能获得医疗产品,而支付能力不足者不能获得或只能获得劣质产品,既不公平也不道德。因此,社会就需要建立医疗保险机构,尤其是政府组织的基本医疗保障体系,来集中众人的购买力和需求量,集中性购买医药产品或服务,为全部有需要的参保者进行提供,从而形成社会医疗保障能力,这就是医保组织存在的意义和目的[10]。

当医药市场中有了医保组织时,医保会代表所有参保人介入市场交易。由于医保是集中了所有参保人的潜在需求量,因此其购买数量会显著高于无医保时的数量 (无医保时只有部分有支付能力者会产生购买量) 。此时,医保不会继续接受原有的价格,而是会要求更低的价格, 这也就是“以量换价” 的策略[11, 12]。从医药产品的需求方视角看,这是顺理成章的思路。上述医药市场交易机制的分析,见图1。

2 “以量换价”的逻辑与路径

需要指出的是,上述的“以量换价”主要是从需求方角度提出的,却并不是供给方的自然选择。事实上,如果“以量换价”不能获得供方的配合,是很难真正实现的。

从供求双方的市场交易机制可以看到,供给曲线是向上倾斜的,即: 价格越高,提供量越大,而价格低则相反。因此,如果需求方要求一个低价格,那么供给方自然的选择,是提供更少的数量。即使需求方提供了一个巨大的数量,但在较低的价格下,供给方其实是不能满足这个供应量的[13]。

要让供给方在较低价格下实现较大数量的提供,就必须改变供给方的运营模式、降低运营成本。我们可以用一个钻石的例子来进行说明。众所周知钻石是昂贵的,如果有人跑去对钻石厂商说: “我要以量换价,我要成吨成吨的购买钻石,你能否把价格降下来,比如每颗钻石的价格降到100 元人民币?”显然,这很难实现。因为钻石矿藏稀少,生产成本很高,无法配合这种低价大量供应。要实现这种需求方的希冀,就只能改变钻石的生产或运营模式,例如研发人工钻石技术,使得钻石的提供成本大幅度下降,这才有可能实现“以量换价”。

也许,有人会争辩说: 上述例子并不恰当,因为钻石生产成本很高,而药品生产成本很低,医药厂商完全可以内部调整,挤出价格水分,从而实现低价大量供应。这样的说法,应该是忽视了医药领域另一个方面的特点。对于医药产业,生产一颗药丸的成本的确不高,但销售一颗药丸的成本却不低,尤其是在目前中国医疗机构相对强势的市场环境中,药品的大量生产不难,但要在中国市场上大量销售却不容易,要付出很高的成本。要调整医药产品的供给,需要降低的是整体成本,而非仅是生产成本。钻石和药品,在这个意义上是类似的。

因此,“以量换价”的实现,需要供给方改变运营模式、降低运营成本,才有可能获得实现。从市场供需互动来看,如果供给方的模式和成本没有改变,则需求方强行要求低价的结果,是只能提供少量的供给,形成“短缺”。只有当供给方的成本明显下降,其供给曲线向下旋转,在较低的价格下可以实现足够的供应时,“以量换价”才可能成功。上述推理可以通过图2来体现: 在旧供给曲线下,低价只能保证少量供应,导致短缺,而在新供给曲线下,才能获得足量的供应。

在集采模式下，厂商的报价和提供数量，也可放到边际成本曲线图（图3）中去观察。带量集采中，集采量大于曾经的厂商提供数量（最优量1），而集采价明显低于曾经的市场价。为了能维持运营，厂商的边际成本线必须下移，即降低运营成本。因此我们看到集采中政府和医保通过保障销量、保障回款等多种方式来帮助厂商降低成本，而厂商自身也必须进行调整，以获得更低的成本线。

由于厂商的决策是基于边际成本和价格的比较而动态进行的，而边际成本通常是先下行、后上行的曲线。因此厂商在以集采价提供产品时，初期是盈利的，而当边际成本高于集采价后，厂商继续供应产品就处于亏损。然而，由于集采引发供给竞争，厂商在集采价下提供的集采量还可能高于最优量2，从而只能保证一部分产品供应是盈利的（即A区域），而另一部分则是亏损的（即B区域）。如果A区域大于B区域，则厂商总体上仍能获得一定利润。

3 “4 +7”集采与既往集采的不同及其成功之处

如前文所述,带量集采在我国医改进程中经常被采用,但在2019 年的“4 + 7”集采试点中效果比较显著。对比“4 + 7”集采和既往集采在制度设计上的区别,可以看到“4 + 7”集采在议价和中标后对医药产品的销售和回款等方面,开展了大量的工作,这形成了显著的差异。

具体而言,在我国既往的医药集采中,主要关注的是议价准入,即: 工作主要集中于价格博弈过程,在获取了较低价格的产品并发布中标结果后,对厂商后续的市场运营和销售不做太多干预[14]。在这种情况下,厂商所面临的市场营销模式并没有根本性改变,运营成本没有显著性下降。因此,在以低价中标后,厂商的供应往往不能稳定,其后会出现供应减量或停止、寻求再次价格协商等情况,从而导致短缺的出现。

而在“4 + 7”集采中,在议价和中标结果发布后,政府与医保在促进中标产品使用方面开展了大量细致的工作,包括: 将集采数量分解落实到各地各医疗机构; 建立监督和考核机制推动集采药品的使用;对相关可替代产品的使用进行监管; 保证医药厂商按协议规定在较短时间( 通常为30 天) 内收到货款等[11, 15]。这些措施的落实,使得中标产品的销售和回款都获得了强力保障,从而可以将原有的营销、竞争、流通、回款等方面的成本大幅降下来,也就是说,供给方实现了新的供给曲线,于是厂商才会积极应标和降价,并可以在新价格下实现足量供应。

由此可知,与既往药品集采工作相比较, “4 +7”集采的成功,不仅是在需求侧集中数量进行带量购买,更重要的是促进了供给侧运营模式的改变、运营成本的降低,从而形成了新的可持续的市场运营模式。从这个意义上讲,这是供给侧改革[16] 的成功。需要看清的是,如果没有政府和医保的帮助,医药产业自身是很难改变这些成本的,例如营销成本和回款时间,这也就是既往集采工作效果相对不彰的原因所在。

4 总结与讨论

本文基于经济学原理对医保介入后的医药市场交易机制进行了探讨,分析了医药带量集采的经济学逻辑和“4 + 7”集采的成功之处,认为: 带量集采是需求方的追求,但要得以实现,还必须获得供给方的配合,只有供给侧的运营成本有了明显下降,形成新的稳定的供给曲线,以量换价的策略才能获得真正的成功。

基于本文的分析,我们可以理解,既往“只管降价、不管后续”的集采是难以落地成功的。因为中标后医药厂商所面临的运营成本并未有明显下降,持续供应就变得困难,即形成“药品短缺”,从而导致集采效果不佳的尴尬境地。而在“4 + 7”集采中,由于政府和医保介入了中标产品后续的营销和回款工作,大幅度降低了医药厂商的运营成本,使新供给曲线得以形成,由此产生了医药厂商的积极应标和大幅降价,后续的销售和临床应用也得以稳定开展。

对上述医药集采经济学机制的分析,也可以为其他各项医改政策的制定与开展提供经验与参考。改革是调整各方利益的困难工作,在政策制定中,不能只考虑某方面利益的改善,而将消化改革成本的工作扔给另一方去自行解决。医改必须全面考虑各方利益和行为,努力整合医保、医疗、医药各方面的力量,共同合作形成新的市场模式,从而实现既降低价格,又有保障供应的多赢局面,实现医改真正有效的推进。

我国医改已努力多年,有成功也有挫折。很多时候,政策实施效果不佳的原因就是没有形成新的市场供求平衡,从而改革成果难以持久,民众获得感不明显。通过对医药集采机制和成功经验的分析,可为医改政策的制定和推进提供参考依据。

作者简介：陶立波 ( 1973- ) ，男，浙江杭州人，北京大学卫生经济学博士，研究员，主要从事卫生经济学、卫生技术评估方面的研究。

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