集采药品结余留用政策的逻辑、目的和实施障碍

原文：王震. 集采药品结余留用的政策逻辑[J]. 中国卫生, 2020(09):92-93.
作者单位：中国社会科学院经济研究所

国家组织药品集中带量采购，是解决长期以来药品价格居高不下、药品购销领域行为扭曲的重大措施，是构建合理的药品价格形成机制的基础性工作。药品集中带量采购工作的一个关键是药品在使用环节要“落地”，而使用环节“落地”的关键则是医院和医生。要求医院和医生改变原有行为，适应集中带量采购的规则来使用和处方药品，需要有相应的激励机制。

在药品集中带量采购政策实施的初期，为了保证采购量的落实，一些地方采用了行政化的办法——行政部门用行政指令要求医院，医院用行政指令要求医生。这种行政化的办法未考虑医院和医生的实际利益诉求，未考虑合理的激励机制，固然可以在短时间内落实采购量，但缺乏可持续性，甚至还会带来新的行为扭曲。

2019 年国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，在使用环节提出“建立医保经办机构与医疗机构间‘结余留用、合理超支分担’的激励和风险分担机制”。2020 年6 月国家医疗保障局、财政部又联合发文对集采药品医保资金结余留用的具体实施进行部署，要求在定点医疗机构的总额预算或总额控制指标中纳入国家集采药品，并对集采药品实施医保资金预算管理；根据考核指标，对定点医疗机构使用集采药品后带来的医保资金结余可以留用。该政策是“结余留用、合理超支分担”激励和风险分担机制的具体化、可操作化，同时也是落实中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》中“探索医疗服务与药品分开支付”的具体措施。

结余留用的政策逻辑

上述政策的出台意图是明确的，就是鼓励医院和医生在相同条件下更多使用集采药品。相比于非集采药品，集采药品价格更低，在预算资金给定的条件下，越多使用集采药品，结余就越多，从而可以留用的资金也越多。

实际上，这个政策并不新鲜，也不突兀。“结余留用、合理超支分担”的激励机制一直都是医保支付方式改革的核心逻辑。从按服务项目付费走向总额预付、按病种付费、按人头付费等以预付制为主的复合付费方式，是我国医保支付方式改革的一条逻辑主线。2011年人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出按照“结余奖励、超支分担”的原则实行弹性结算；2012 年人社部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》提出建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制；2016 年国务院《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》提出建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。2017 年国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。从这个角度，集采药品“结余留用、合理超支分担”政策是医保支付方式改革的逻辑延伸。

“结余留用、合理超支分担”背后的逻辑如下：假定相比于医保（付费方）和患者，医院和医生在医疗行为中掌握信息优势。在按服务项目付费的方式下，医院和医生有利用这种信息优势诱导需求的动机，也就是通常所说的过度诊疗动机。在预付制的方式下，医保根据事先约定的价格将费用支付给医院和医生，如果实际的诊疗成本超过约定价格，那么医院和医生就要自己承担亏损，这是“超支自付”；如果医院和医生将实际成本控制在约定价格之下，那么结余部分由医院和医生所得，这是“结余留用”。在我国公立医院为主的情况下，由于超支部分还包括一些政策性亏损，因此超支部分由医院和医保来“合理分担”。

结余留用的政策目的

结余留用的激励机制在总额预算或总额控费中已经普遍展开。但是，由于我国是医药混业经营的，医疗机构同时也是药品的最大销售终端。因此，在总额预算中，已经将药品费用纳入到医保与协议定点医疗机构的总额中。本次集采药品的结余留用政策实际上是将已经纳入定点医疗机构总额中的集采药品预算单独拿出来，从而将集采药品使用的激励机制更加明确化。将药品预算单列，也意味着医保对医疗服务的支付和对药品的支付区分开来，从此意义上这是推动我国医药分开的一个重大举措；从国际上看，医疗服务和药品分开支付也是一个通行的原则；同时，也是贯彻落实《关于深化医疗保障制度改革的意见》中“探索医疗服务与药品分开支付”的重要举措。

在之前的集采政策中，虽然提出了结余留用的原则，但具体如何实施并未明确，这就导致一些定点医疗机构以及医生并没有内在的激励去使用集采药品。虽然通过行政命令可以落实一定的量，但没有内在激励的措施往往不可持续。在国家医保局最新印发的文件中，为了鼓励医院和医生更多使用集采药品，设计了相关规则：越多使用集采药品则结余基数越大，从而能够留用的资金也就越多。在这一规则下，医院有动力优先使用集采药品，医生也有动力处方集采药品。而且，集采药品不仅可以如期实现带量的落实，还有扩大实际使用量的可能，这对于参加集采的药品而言无疑是个重大利好。当然，在药品市场规模大致固定的情况下，也会挤占非集采药品的市场空间。

政策实施的现实障碍

集采药品医保资金结余留用政策，还面临一些约束条件以及现实障碍。首先，从激励强度看，结余留用的资金不能低于原有途径下医院和医生的“获利”。从目前情况来看，使用非集采药品能够带来的“利益”到底有多大，还没有一个准确的数字，从而也就难以给出准确的资金留用比例，激励效应也难以准确判断。要得到比较准确的数字，还需要较长一段时间的磨合。

其次，需要考虑我国公立医疗机构薪酬机制与分配机制的约束。公立机构实行行政化管理，医院主要领导由上级行政部门任命，医院内部分配根据事业单位进行管理，医生薪酬根据事业单位编制人员确定。这就涉及两个约束性的问题：一是结余留用资金与事业单位工资总额限制的问题，即有多少可以用来发放人员工资；二是结余留用资金在医院和医生之间的分配问题，即有多少可以直接发放到有处方权的医生身上。虽然“两个允许”的政策已经提出来，但在现实中的实施情况却差强人意。即使结余留用的资金总额不少，但如果不能发放到有处方权的医生身上，那么结余留用政策的激励效果也要大打折扣。

从目前情况来看，这个关键环节的落实并不乐观。其背后也凸显了医改面临的一个悖论：医保作为医疗服务的购买方，要求与医疗机构间形成服务购买关系，适用市场交易的规则；但公立医疗机构作为服务供给方，仍然是管办一体、行政化管理的原则，要求与医保之间形成行政拨款的关系，要求医保成为事实上的“第二财政”。行政拨款要求事款对应、事务经费与人员经费分开；结余留用是典型的市场化交易规则，与公立医疗机构行政化管理本就存在冲突。如何调整这一冲突，也是“三医联动”改革的核心命题。可以说，如果不解决背后这个冲突，包括预付制在内的支付方式改革都会面临很大困难。

第三，需要考虑医保资金的性质。我国社会医疗保险是在特定历史环境下形成的。在计划经济时期公立医疗机构由财政负担运行经费和人员经费，当时的劳保医疗仅支付治疗费用；也就是说，劳保支付给医疗机构的费用中既不包括运行费用、也不包括人员费用，是扣除固定资产折旧和人员工资后的费用。这一原则在20 世纪90 年代末期建立职工基本医疗保险时也贯彻下来。2010 年的《社会保险法》也规定医保资金仅支付治疗费用。从这个规定出发，医保资金是不能用于人员工资的。虽然2009 年新一轮医改后各地都在进行医保支付方式改革，推行预付制的支付方式，并提出“结余留用、合理超支分担”的原则，但毕竟与法律规定有冲突之处，这一点也体现在集采药品的结余留用政策上。

关于结余留用政策的业界评价

在《中国卫生》杂志社主办、礼来制药支持的“医保资金结余留用对医疗机构的影响研讨会”上，业内专家、医疗机构管理者就相关问题进行了研讨。

在医保资金战略性购买的作用下，药品行业正在完成脱虚向实的过程，原先的以商业化运作为主逐渐转向现在的以治疗效果为主、以临床价值为主。医药领域的改革触及医院和医生的利益，改革要想取得良好的效果，就必须对其进行相应的补贴。国家组织药品集中采购中提出的结余留用政策，正是医保支付方式改革还未完成的过渡期内支付补贴的一种表现。结余留用配合医保预付制，将药耗、检查等物化因素变为成本，鼓励医院和医生优化资源配置，引导医疗服务更加规范有序，缩减不必要的医疗行为，提高医保资金使用效果和效率。医疗和医保良性互动，医疗行为形成正向激励之后，又对医药产业产生溢出的正向引导。

北京大学公共政策研究中心副主任江滨

在药品领域，当前的公立医院还依赖于供应商提供的服务和其价值链的补充。药品加成取消后，显然对医疗机构的收入和补偿机制造成冲击，且医疗服务价格仍未完全或者同步足额调整到位。在这样的前提下，医院和医生对于国家组织药品集中采购中选药品的使用动力和积极性肯定会受到影响。当前，国家组织药品集中采购将结余留用政策进一步实化，希望通过医保资金结余留用政策的发挥在一定程度上起到补偿和激励的作用。然而，结余留用政策究竟如何影响医院和医生的行为，对于“三医”联动将带来哪些具体影响，还有很多讨论空间。

华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心高级经济师陈昊

国家组织药品集中采购提出医保资金结余留用政策，明确对因规范使用中选药品而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减，结余部分按比例留给医院。这一规定较好地调动了医务人员优先使用中选药品的积极性。然而，在落地实施方面可能存在不小的难度。特别是结余部分怎么合理合法地奖励给医院，在实操层面还存在一些讨论。如果不能真正把结余部分给到医疗机构，让其从药品集采中获益，那么政策的可持续性将面临风险。

北京大学医学部公共卫生学院研究员杨莉

新的医保支付方式的导向是“价值医疗”，也就是用最短的时间、最少的资源，获得最好的疾病治疗效果。从患者角度，希望医疗费用能够低一些，就医体验能够好一些；从临床医生角度，希望通过循证医学提供适度的医疗、较高的服务效率；从医保角度，希望能够用较低的成本获得更好的人群健康产出。医院要主动参与医保控费工作，特别是在实行医保支付方式改革的大背景下。具体而言，一要提升服务效率，提高技术，保障质量；二要节约成本，其中包括药品和耗材，通过合理用药、药耗科学管理、使用集采药品等压低成本。

广东省中山市人民医院院长袁勇

医院是国家组织药品集中采购工作的“落地”环节，必须激发医院和医生主动使用中选药品的积极性。国家集采中的医保资金结余留用政策，是近两年比较热门的话题，希望可以通过激励机制的改变，来提高医院和医生参与改革的主动性，激发内生动力。同时，建议考虑和DRG 等医保支付方式改革一起联动进行，以进一步提高医疗卫生机构和广大医务工作者的积极性。

北京积水潭医院常务副院长蒋协远

医保资金结余留用政策，可以让医院产生内在动力，是非常好的激励医院改进管理、降低成本、降低患者费用的举措。但是，落地中的考验还是非常大的，如医院监管、医保监管如何协同发力？再如，如何避免出现中选药品的品间替代、品类替代现象？只有真正的不需要用行政命令来选用中选药品的时候，国家组织药品集采工作才会更加顺利地推行。当然，改革的最终目的应该是推动合理用药成为一种自动自发的专业行为，而不是一种受到各种激励、各种约束、各种影响从而出现的被动产出。

复旦大学附属中山医院副院长钱菊英

第一，不可出现因为要把钱结余了，质量就不能保证的现象。不同的药治疗不同的疾病，不能因为药便宜了就把所有的病都治了。要在科学使用中选药品的情况下，根据不同药品的适应证和不同的疾病阶段，使用不同的药品。第二，医疗行为是长期形成的习惯，政策刚制定的时候大家还不适应。因此，执行新政策的初期，还是需要行政力量的介入，后期则主要通过建立内生动力去完成。第三，结余留用资金应该偏向奖励给相关科室，通过合理控制费用，让医生的阳光收入增加，而不应该把这个钱变成“大锅饭”。

广东省人民医院副院长袁向东

国家组织药品集中采购工作刚开始时，我们医院就成立了“4+7”工作领导小组，党委书记、院长同时担任组长，纳入医保、医务、药学、信息中心、财务部以及各个临床科室管理人员，可以说当成行政任务来完成。为了确保达到使用量，医院制定了一系列措施，包括在HIS 系统中将中选药品置顶、开发小程序实时监测中选药品的任务量完成情况、多部门共同研讨遇到的问题并提出解决方案等。当然，坚决不能搞“一刀切”，要根据患者的病情、长期用药习惯以及参保情况合理地选择是否必须换药。此次，国家组织药品集中采购专门强调落实医疗机构结余留用等奖励机制，对于医疗机构和医务人员来说，大家都是欢欣鼓舞的，提升了医生使用中选药品的积极性，应该很好地加以延续。

中国医科大学附属第一医院医保办主任罗蓟

医院和临床医生优先考虑的是诊疗效果，医保管理部门优先考虑的是基金可承受性以及如何安全有效地使用。两者之间需要一个有效的平衡，而结余留用政策就被赋予了这样的桥梁作用。在结余留用政策的落地过程中，作为医疗机构来说，除了产生内在用药动力之外，更多地需要在合理诊疗、合理用药方面做出探索。结余留用政策对于医院和患者的影响充满着较大的不确定性，期待政策更多地释放利好效果。

广州医科大学附属第一医院医保办主任谭卉妍

目前，医保基金结余留用是鼓励落实国家组织药品集采工作的一个重要措施。然而，当带量采购成为常态、医疗机构和医务人员优先使用中选药品成为习惯、合同任务量可以顺利完成的时候，如何进一步调动临床的积极性、建立更科学更长效的带量采购激励机制，需要思考。此外，在中选药品的使用中，存在原研替换的情况，一些老患者不愿意替换的现象居多，很难做到“一刀切”地换药。这时就非常考量医院的科学管理水平，应根据其医保总额完成情况、执行的医保支付方式以及医院临床实际需求等因素综合而定。

上海交通大学医学院附属瑞金医院医保办主任夏云