美国医疗GPO模式的驱动因素与供应链透明：解构主义视角

原文引用：王莹,焦明丽,姜巍. 解构主义视角下美国百年GPO驱动因素、供应链分析及对我国的启示[J]. 中国卫生经济. 2021,40(05):12-15.
作者单位：哈尔滨医科大学卫生管理学院，国家卫生健康委卫生发展研究中心

1967年，法国哲学家雅克•德里达提出了解构主义哲学，强调带着肯定的要求去看待事物，持有一种既怀疑又肯定的批判性态度,解构并不是否定，它要求以批判的眼光来看待一切事物，反对一切对差异的同化和消除行为[1]。本研究将其用于美国集团采购组织(Group Purchasing Organization, GPO)运作模式进行分析。GPO是美国医疗机构主动要求节约成本、推动精细化管理的产物。GPO主要开展药品采购竞价和供应链管理的工作[2]，通过规模经济和议价能力为美国医疗机构节省成本和提高效率，从而推动医疗服务的有效供给。根据美国医疗保健供应链协会(Healthcare Supply Chain Association, HSCA)2019年度报告的数据显示，GPO每年可为美国整个医疗卫生系统节省341亿美元，并预测在未来十年内能为美国医疗卫生系统节约费用共计4566亿美元。

本研究基于解构主义视角下对美国GPO再审视,批判性地借鉴美国GPO的百年发展历程,对优化我国药品集中采购模式、提高医疗机构医疗用品的采购效率提供参考。

1 美国百年GPO的驱动因素

1.1 成本节约

德里达认为解构主义并非是一种在场,而是一种踪迹,它难以限定,无踪无际,却又无时无处不在[3]。用解构主义来解释GPO实现了医疗机构的成本节约,GPO为了可以在美国市场生存发展,其采购模式中无处不体现成本节约这一驱动因素。引人曼昆提出的经济学原理加以解释,医疗机构总是在权衡利弊,如果GPO没有达到节约成本,医疗机构就不会选择加入GPO。因此,GPO的关键作用在于实现医疗产品和医疗保健供应链中的成本节约。

医疗机构依赖供应商和分销商为其提供医疗用品,并且随着医保支付方式改革和医疗成本的增加,加大了医疗机构对供应端的依赖。引人管理学中的资源依赖理论(Resource Dependence Theory,RDT)进行分析,RDT的基本假设为没有任何一个组织是自给自足的,所有组织都必须为了生存与其环境进行交换[4]。通常,医疗机构在医疗资源的供给方面无法自给自足,需要依赖外部供应商和分销商,这种依赖使得医疗机构产生不确定性,需要投人大量的人力、时间和资金去监测供应商和供应链中相关的活动,以满足其采购及时和特定医疗用品的需求。这不仅会导致采购成本的增加,而且采购流程繁琐、效率低下。GPO的出现缓解了医疗机构对供应商的依赖和成本上升的压力。GPO汇集会员医疗机构的采购需求,通过批量折扣和集体议价的形式来降低采购交易成本和医疗产品价格,实现成本节约,包括:人力成本、搜索成本、谈判成本和运输成本等。2007~2011年的5年内,因为使用GPO服务美国医疗卫生系统共计节约资金1640亿美元~3610亿美元。经济学中帕累托最优指的是资源分配的理想状态。医疗机构从自行采购转向引人第三方中介采购实现了采购状态变化,这一变化不仅使得医疗机构变得更好,供应商也通过GPO获得了降低生产销售成本、提高运营效率和扩大市场份额等好处,实现了帕累托改善。

1.2 市场竞争

20世纪80年代,美国推行按病种付费的医保支付方式和医疗卫生体制改革,促使各类医疗机构主动采取更有效的采购方式,向上转移成本,推动了GPO的发展。据有关数据统计,1974年至1999年,GPO的数量由44个增加到633个。由于市场发展和竞争加剧,GPO为了回应医疗机构多元化服务需求,保持竞争力,开始提供增值服务。解构主义思想强调事物是一种多元的、不定的关系,而不是一成不变的整体,强调以多元化的视角看待问题。GPO为了保持市场竞争力和满足客户多元化的服务需求,开始提供药品、医疗器械等传统服务以外衍生出来的一系列增值服务,如信息共享、数据分析和电子商务等,这些增值服务是在对传统服务分解、重组过程中产生的创新性服务,并产生了新的价值意义,巩固了与会员医疗机构之间的关系,增强了GPO对会员医疗机构的吸引力,使其不会轻易选择其他GPO。GPO为了创造核心竞争力,需要结合市场中医疗机构多元化的服务需求和自身的资源条件,如产品或服务的创新能力、供应链运营能力、与客户关系维护的能力,不断开发多元化的增值服务凸显自己的优势和价值。总之,GPO提供的各项增值服务,不仅可以保持市场竞争力,而且在医疗机构科学管理中发挥参谋和智囊的辅助决策作用(表1)。

1.3 效率

解构主义的核心就是批判逻各斯中心主义,逻各斯代表着一成不变、规律和理性,而解构的目的在于消除中心论,分解这种永恒不变的结构。相对应的GPO在资本市场多年的发展和演化使其超出了最初的节约成本的目标,致力于提高医疗用品的采购效率。GPO通过改进医疗服务供应链流程,减少了采购环节的复杂性,节省了供应链成本和时间,进而实现医疗机构全系统效率的提高。经济学中的沃尔玛效应指的沃尔玛供应链推动了零售业的变革,对整个社会经济产生了深刻的影响,其突出的一点是通过依赖信息技术提高配送和流通效率,从而使得整个零售产业的效率提高,带来的突出影响就是导致商品价格的普遍下降。沃尔玛效应在GPO的采购过程中得到灵活的运用。GPO利用其电子商务服务可以实现采购和订购流程的简化,优化库存管理并提高供应链效率,GPO通过推动整个供应链实现成本节约,降低了医疗产品或服务的价格。GPO的最终目标是实现节约和提尚效率,不只是在单个产品的单位成本方面,而是在整个供应链管理方面,包括整个过程中医疗商品的订购、交付、库存、支付、使用和处理,也拓展到质量改进和病人安全领域[5]。据有关调查显示,一家普通医院估计需要增加115%的工作人员(或9名全职员工),才能抵消GPO提供的管理效率[6]。

1.4 社会效益

解构主义认为对立事物之间仅有部分差异,并无孰优孰劣的等级秩序,同时,对立事物之间存在着相互渗透、相互包容的关系。用其来解释经济利益和社会效益并不总是相互对立、相互矛盾的,GPO作为第三方中介组织在有效实现成本节约、效率提高的经济效益同时,兼顾社会效益。经济的正外部性是指经济主体的行为使他人在不付出成本的前提下获益,GPO作为医疗机构的战略合作伙伴,在致力于满足会员医疗机构的卫生应急需求的同时,对政府和公众产生了正外部性影响,增强了GPO的社会效益。其一,GPO参与到与会员医疗机构以及联邦、州或地方卫生和应急管理机构的合作中,共同商议疫情应对措施,协助美国政府完善了卫生应急响应机制。在抗击C0VID-19期间,GPO与美国卫生与公众服务部(United States Department of Health and Human Services, HHS)等部门密切合作,尝试采取创新举措,包括跟踪急诊室数据,调查供应商以准确了解会员医疗机构的医疗用品供应情况并估计未来需求,与供应商合作,了解可能发生的潜在医疗用品供应短缺和中断,通报应对情况。其二,GPO强大的关系网络和完善的供应链系统使其具有强大的采购能力,在紧急情况下,通过形成一个内部供应网络,内部成员之间可以做到互相支持。应对C0VID-19期间,GPO与医疗机构合作制定危机应对计划,采购短缺的医疗用品及其替代品,如应急医疗设备(CT、呼吸机等)和应急物资(医用口罩、医用防护服等),确保医疗机构为患者提供高质量、可持续性的医疗服务。

2 GPO主导的供应链透明

医疗保健供应链(Healthcare Supply Chains, HCSC)是为满足患者或其他医疗保健需求者的需求,医疗机构通过采购药品、医用耗材、医疗器械等实现对这一过程的物流、信息流和资金流的控制,形成供应商、分销商、医疗机构和患者相连的网链结构[7]。医疗机构的总成本约有40%是用于采购、管理和分配医疗用品等供应链相关活动[8]。根据新制度经济学的观点,交易费用就是经济制度的运行费用,其变化可以体现经济制度的改变。尽管有人对GPO作为中间商是否会降低采购成本和形成价格垄断反而导致药品价格上涨提出质疑,但政府不断出台相应的政策防止GPO的垄断,大量研究也证实了GPO确实通过减少谈判次数、将投标申请书流程(Requestfor Proposal, RFP)与议价相结合方式降低了交易费用。GPO通过不断优化医疗保健供应链为会员医疗机构持续提供多元化的产品或服务,在保证节省医疗系统成本和提高效率的前提下改善患者治疗效果、提高医疗服务质量。

2.1 利用GLN实现产品跟踪

GPO为实现医疗保健供应链的优化,积极倡导使用国际物品编码协会(Globe Standard 1,GS 1)的标准,为其会员医疗机构在医疗保健供应链中使用全球位置码(Global Location Number,GLN),避免了医疗用品配送错误、实现精确分层定价、减少订单发票的对账流程、提高订单操作效率[9]。除此之外,医疗器械的采购一直使用唯一器械标识(Unique Device Identification,UDI), UDI作为医疗器械的电子身份标识,可以确保在医疗保健供应链中实现设备的跟踪,实现问题产品的召回,确保使用正确的设备和产品[9]。GLN和UDI提高了医疗保健供应链的透明度和运行效率,不仅可以降低采购成本,还可以保障医疗用品的质量,确保病人的用药安全。

2.2 实现供应商的监测

医疗保健供应链在对供应商医疗用品供应能力的监测方面同样发挥重要作用。传统的医疗保健供应链中供应商、分销商和医疗机构之间不仅信息流通滞缓,医疗机构对供应商出现供应中断的情况难以在短时间内获知,而且供应链各段节缺乏互信、信息共享和共同获利的基础,供应链存在中断的不确定性及风险。GPO利用其强大的信息网络可以帮助医疗机构实现对供应商的监测和预警,及时告知会员医疗机构医疗用品短缺的情况,并帮助其寻找替代品。同时,GPO与供应商签订合同时会明确“供应中断”这一条款,一旦供应不足的情况发生,供应商须向医疗机构支付医疗用品的合同价格,以此来保护医疗机构遭受损害[8]。

3 对我国的启示

解构主义在思想层面上强调用全面、辩证、客观的视角去批判地看待事物,反对用片面、形而上学、主观的视角。解构主义视角下分析美国GPO的百年发展历程,GPO确实拥有着成熟而标准化的运行体系,在降低医疗费用、提高采购效率、完善美国医疗保障方面发挥着重要作用,但也存在垄断风险、医疗用品的价值评估体系有待完善和限制创新等弊端。因此,我们需要辩证的看待美国GPO的成效与弊端。

虽然美国GPO和我国的药品集中采购改革都基于人口老龄化、医疗服务需求增加、医保支付方式改革和医院面临费用增加和效率提高的压力下产生和发展的,在面临的大环境挑战方面有不少相似之处,但二者在采购主体和采购组织的性质方面也存在不小差异。美国百年GPO的经验教训表明,我国可利用GPO这种药品采购模式推进人人可以负担得起、可及和可持续的医疗保健目标的实现,但照搬美国GPO模式会在我国出现水土不服的问题。因此,批判性的借鉴美国GPO的做法,根据我国医疗大环境和医疗系统的实际情况,推动我国药品集采模式的完善。

3.1 落实医院采购主体地位,构建科学的药品评价体系

美国GPO医院采购主体的地位不仅表现在医院自主决定采购目录上，而且药品的质量由会员医疗机构的医务人员或相关领域的专家组成临床委员会进行审核评估，全面评估是否采购新产品。我国医院在药品集中采购中的积极性、参与度都有待提尚，一方面是因为药品集采会破坏作为“理性经济人”医生的诱导需求,损害医务人员获取高额回扣的利益；另一方面政府为主导的药品集中采购，中标后的管理尚未明确，如药品规格混乱、部分药品供应困难、紧急用药会出现难以保障的情况[10]。落实医院的采购主体地位，加强对药物的经济学评价，综合考量药品的价格、成效和安全性等。政府强化监管职能，牵头组织相关方面的专家开展药品成分、作用机理和临床疗效评价研究，加强对仿制药品质量和疗效的一致性评价。

3.2 构建全国或区域性第三方交易平台

美国GPO按其服务范围可以分为全国性GPO和区域性GPO，前者侧重于提供综合性、多元化的采购服务，后者重点在为一定区域范围内的医疗机构提高特定的产品和服务。我国最主要的药品采购模式是以省为单位构建药品采购平台进行统一招标采购，并没有真正实现降低虚高药价的作用，背后二次议价的现象普遍存在。解构主义视角下对美国GPO模式借鉴，通过建立具有国家资格认证全国或区域性的第三方交易平台，由医院负责审核第三方采购中介的资质和能力，筛选合适的组织进行采购工作[11]。更好的发挥市场的主导作用，有利于破除以药养医机制、消除二次议价空间，降低药品虚高价格。虽然上海GPO和深圳GPO通过引人第三方组织取得一定的成效，但因其忽视市场公平竞争的准则很快被叫停，为避免此类错误，应完善政府主导的监管机制,健全相应的法律法规，以保证透明、公平的药品交易市场,激发市场活力,降低药品采购价格。

3.3 优化医疗保障供应链

医疗保障供应链是连接药品生产供给和终端需求的中间桥梁，完善的医疗保障供应链是降低交易成本、提高效率的保障。我国医疗保障供应链存在信息滞后、秩序混乱、挂靠经营等问题，流通链条的效率低下直接导致交易成本的增加,给患者和医保机构都带来不小的经济负担。借鉴美国GPO的成功经验，利用现代信息网络技术，构建高效的信息系统，促进医疗保障供应链成员之间的信息共享，实现产品流和信息流的一体化流动，减少各个环节的人力物力成本，提高供应链流通效率。