价值医疗导向下美国GPO增值服务实践对我国药品集采的启示

原文引用：王莹，姜巍，沙卓娃等. 价值医疗导向下美国GPO增值服务的发展历程、实践路径及对我国的启示[J]. 中国卫生经济. 2022,41(03):93-96.
作者单位：哈尔滨医科大学卫生管理学院；国家卫生健康委卫生发展研究中心；哈尔滨医科大学第二附属医院

价值医疗（Value-based Health Care，VBHC）作为一个舶来的概念，从 2016 年在国内首次提出，到现在初步形成的“中国特色价值医疗”指引了医保支付方式从按项目付费转变为混合多元支付方式改革、数字化医疗机构转型、医疗服务模式改革、“患者为中心”医疗理念的转变。在医疗卫生服务体系“以人为本的一体化服务”模式 (People Centered Integrated Care, PCIC ) 的建设背景下， 医疗用品采购应以价值为导向进行战略购买进而实现质量、效果、效率和价值的有机统一。国家药品集采政策在节约费用和减轻患者、医保医疗费用负担等方面取得了很大的成效，但如何基于价值导向进行战略性集采是当前探索的重点问题。

本研究通过对美国 Group Purchasing Organization (GPO) 增值服务发展历程剖析， 借鉴美国GPO增值服务的价值医疗实践路径，为我国医疗卫生领域在集采优化、价值驱动下的医疗卫生体制完善提供借鉴。

1 价值医疗与增值服务的联系

1.1 价值医疗概述

价值医疗是 2006 年由美国 Porter 教授提出的^[1]，是指在“患者为中心”的服务理念下，以最低的成本获得最高的健康疗效^[2]， 提供高性价比的医疗服务。价值医疗的本质主要体现在节约成本、保障疗效和满足患者需求三方面^[3]，进而实现医疗服务供需双方的动态平衡。价值医疗导向下对医疗机构提出了更高的要求，应更加关注患者需求体验、系统性的价值创造和人群健康结果的改善，才能在大支付的战略购买中受益^[4]。

价值医疗是“基于价值的医疗保健（Value-based Health Care, VBHC）”的简称，是一个重组医疗保健系统的框架，其首要目标是为患者创造价值，并将价值定义为每单位成本的健康疗效。在此框架下，仅降低成本并不被视为医疗保健系统的最优策略，必须改善健康疗效以提高价值。也就是说，在“患者为中心”的服务理念下，探索如何在一定成本下获得最佳的健康疗效， 即提供最高性价比的医疗服务。价值医疗倡导从传统医疗服务转型为“以人为本的一体化服务（PCIC）”，实现供给侧（医疗机构与厂家）与需求侧（患者与健康人群）利益的平衡。

— Michael Porter (2006). Redefining Health Care. Harvard Business Review Press. ISBN 9781591397786.

1.2 美国GPO的发展历程

GPO是通过汇总采购量并利用这一杠杆与制造商、分销商和其他供应商协商谈判折扣，进而帮助医疗机构（如医院、疗养院和家庭保健机构等）实现节约和效率的第三方机构^[5]。1909 年纽约医院管理人员考虑设立洗涤服务的代理机构，诞生了美国GPO的雏形。1910 年美国的第一个GPO 纽约医院管理局正式建立。20 世纪初至20 世纪60 年代，GPO的增长速度十分缓慢，到1962年，GPO的数量仅有10个。20世纪70年代至90 年代GPO进入了一个发展期，由于医疗保险和医疗补助的双重刺激，1974 年GPO的数量达到了 40个，短短3 年时间内，这个数字又翻了两倍，这一阶段内GPO的服务内容主要体现在药品、耗材、医疗器械、办公用品、膳食等一般服务。20世纪80年代，伴随着医疗成本的大幅上升，联邦政府将医保支付方式由按服务付费 (Fee-For-Service, FFS)变为预付费 制 (Prospective Payment System, PPS) ，医疗机构更加关注控费，促使了GPO的进一步发展。20世纪90年代以后，GPO市场竞争激烈并呈现大规模合并的趋势，为了回应市场的竞争，GPO越来越关注以价值为导向进行服务调整，开始提供增值服务。到2007 年，美国有数百个的国家、区域、地区 GPO 相互竞争来提供医疗用品的采购服务^[6]。一百多年来GPO 通过行业内的激烈竞争的不断发展、创新服务模式来满足医疗机构的需 求，许多大型GPO将自身的增值服务品牌化来保持对医疗机构的独特价值(图1) 。

1.3 价值医疗与GPO服务的内在逻辑

医疗机构在成本上升和严格控费的双重压力下，越来越依靠 GPO 为其提供医疗用品的采购服务。GPO汇集多个会员医疗机构的购买力，通过批量折扣、集体议价的形式降低谈判价格，并减少了交易成本，获得了“成本价值”。有关研究预计2017-2026 年 ，GPO会为医疗保健系统节省2566亿美元，医疗保险节省1163亿美元^[7]。为了回应会员医疗机构的多元化需求并在GPO市场中保持竞争力， 越来越多的GPO开始提供增值服务。增值服务是根据会员医疗机构的个性化需求，为其提供超出一般服务范围以外的服务。随着医疗支出的逐年增加，捆绑支付 (Bundled Pay­ment, BP) 、责任性医疗组织 (Accountable Care Organizations, ACOs) 、按绩效付费 (Pay For Performance, PFP) 等在缓解美国的医疗经济负担的同时，也增加了医疗机构控制成本、提高效率的压力，医疗机构越来越追求以“价值” 为基础的战略采购。而GPO可以帮助医疗机构管理其复杂的采购系统 ，同样，GPO也在不断扩大其服务范围，以满足会员医疗机构的多元化服务需求^[8]。美国最大的GPO 之一Premier的Wascovich 认为：“ 虽然GPO的核心是为会员医疗机构通过集体谈判降低价格，但这并不是GPO的未来。GPO的发展方向是使医疗机构知晓什么是最佳的产品和服务。GPO应思考如何支持其会员医疗机构进入基于价值的支付大环境^[9]。”

2 价值医疗导向下GPO增值服务的实践路径

2.1 物流价值

GPO 通过供应链分析、卫生应急等增值服务 ，提高了医疗机构的物流价值和运营效率。供应链分析是指GPO与医疗机构合作，使供应商的合同标准化，并利用信息数据改进采购、接受、储存、转移和消费产品的业务和流程^[10]。随着医疗保障体系由服务量导向向价值导向转变，医疗用品采购从价格驱动向质量和绩效驱动转变，供应链优化可以为医疗机构带来节约成本、保障疗效、提高患者满意度等系统性的完善。90%的医疗机构供应链负责人都对他们进入的GPO感到非常满意^[11]。在应对突发重大公共卫生事件疫情期间，GPO通过以下系列措施进一步加强了供应链的弹性：(1) 帮助医疗机构获得急需用品， 并密切与供应商的合作， 应对医疗机构需求激增；(2) 寻找新的供应商合作以快速增加医疗用品的供应；(3) 与非传统和邻近医疗制造行业合作， 填补洗手液、隔离衣和手术帽等基本医疗用品的供应缺口^[12]。

2.2 管理价值

管理价值是GPO通过电子商务、战略性咨询等增值服务帮助医疗机构提高管理水平以及卫生服务提供的效率和诊疗效果。电子商务系统是GPO搭建的连接供应商和医疗机构的一个在线购买平台，GPO通过电子商务系统帮助医疗机构管理复杂的采购系统，包括使用基于网络的电子产品订购系统来协助医疗机构购买产品，帮助医疗机构简化采购流程并减少管理开销。战略性咨询是GPO凭借其专业的咨询服务团队为医疗机构分析战略信息并提供解决方案，帮助医疗机构进行市场指导做出采购决策，控制采购成本，并给予医疗机构有价值的信息、指导和工具提高收入^[13] 。GPO 对外可以为会员医疗机构与同行的基准进行比较，从而提出针对性的改善建议；对内可以通过教育和培训服务为医务人员进行能力优化，帮助其重新定义在医疗成本、服务质量和基于价值的护理绩效方面可能实现的目标，进而帮助医疗机构制定清晰的战 略，提高医疗服务的质量、临床效果和患者满意度。

2.3 技术价值

GPO关注医疗行业市场、医疗用品和交易信息的收集，利用其强大的数据和专业分析能力，通过基准数据分析、临床评价与标准化等增值服务给医疗机构提供技术支持，帮助医疗机构在日常管理中发挥重要作用。基准数据分析使医疗机构能够将医疗用品和服务的合同价格与不断波动的市场进行比较 ，GPO可以提供详细的相关数据分析，帮助医疗机构最大化其合同的价值^[14]。2009年的1项研究表明，GPO通过基准数据分析在价值70亿美元的骨科植入物市场 为医疗机构节省了8.4亿美元^[15]。 临床评价与标准化是 GPO 组织具有临床背景的会员医疗机构代表组成的临床咨询委员会，为采购合同中的产品信息或医疗机构做出采购决策提供建议。GPO 既可以帮助医疗机构建立、实施和遵守临床过程标准，从而避免不必要的错误和浪费；也可以为创新技术的引入提供研究和合同援 助， 帮助医疗机构提供最新的尖端临床护理^[13]。

2.4 服务价值

价值医疗背景下，医疗费用与患者的预期结果以及患者享受到的服务相挂钩，医疗机构更加注重患者的临床需求，GPO不断开发患者安全服务及网络安全服务等用来支持会员医疗机构。患者安全服务主要体现在医疗机构的抗生素管理和院内感染控制的问题，GPO提供系列方案帮助会员医疗机构提供完善的质量改进计划预防院内感染，包括：凭借其信息搜集能力为医疗机构提供基于证据的最佳实践，以及召集临床和感染防控专家重点关注早期识别问题并进行干预等。随着医疗机构的智慧化转型，网络信息安全的威 胁成为医疗机构面临的难题，GPO与网络安全方面的供应商合作为医疗机构提供最先进的网络技术，并对相关工作人员进行培训，为网络漏洞提供备份解决方案并加密保护，以保护健康信息的安全(图2)^[16]。

3 美国GPO实践对我国的启示

3.1 从单纯追求成本节约向价值导向转变

国家药品集采政策在节约成本、控制费用方面取得了很大的效果，但单纯注重采购价格可能会限制医疗供应商新产品的研发，从而阻碍患者获得优质医疗服务的机会。尽管我国一直通过仿制药的一致性评价进行筛选以提高仿制药品质量，并通过资本支持、优化创新型药物审批系统等对研发型药企释放政策红利，但对于仿制药为主的中小型制药企业来说，将很难适应药品市场的发展速度。美国GPO从最开始的以批量谈判降低价格、减少交易成本逐步过渡为追求供应链的高效，医疗用品的效益、质量和临床价值，注重对医疗用品的全面价值评估，以确保中长期的成本节约。确定药品集采改革的本质是以“价值”为导向的战略性购买，是革除药品流通领域积弊的切入点和突破口^[17]。

3.2 探索多元化的药品采购主体

政府主导采购模式下可能会发生医院为了完成定额采购药品任务忽视患者“多元化”的服务需求、忽略临床医务人员的用药偏好等问题。因此，应保证医疗机构的采购主体地位，政府作为采购的协调者，做好质量监管和价格控制的职能。同时，中标药品的临床效用评估、仿制药的一致性评价、原研药的审批需要临床医务人员的参与提供专家建议和技术支持。GPO利用临床专家委员会对产品审查并进行技术评估，产品的审查包括价值分析、产品评价、药学分析和资本设备分析。借鉴GPO成立药品采购中介组织或者鼓励探索由医院和省市主导的区域或团体采购，鼓励公立医院整合信息和资源进行采购，采购工作在各个主体监督下进行，保证了药品供应市场的透明化、市场化、集约化^[18]。

3.3 培养基于战略需求的增值服务，提高医疗机构的服务效能

目前，我国医疗卫生领域的药品集采范围从仿制药扩展到化学药品品种、生物类似药和中成药等，领域也由药品集采向高值医用耗材和医疗器械转变。突发重大公共卫生事件期间开通线上办理渠道，通过精细化管理、零接触式招标对突发重大公共卫生事件相关的药品医疗器械优先办理^[20]，推动了GPO 采购模式发展。借鉴美国GPO的发展趋势，将集采范围扩大到基于战略需求的增值服务，从而改进医疗服务模式和提高医疗机构的服务效能。在全国范围内搭建药品集采的信息平台，实现采购主体间的信息共享，利用电子 商务、战略性咨询、临床评价与标准化等增值服务，为患者提供高质械的医疗服务。

参考文献：

[1]黄秋月, 郑大喜. 基于价值医疗导向的公立医院绩效考核探讨[J].中国卫生经济, 2020,39(11):75-79.
[2]房良, 玉海银. 美国“价值医疗”的医疗服务实践研究及其启示[J].卫生软科学, 2019,33(12):21-26.
[3]刘也良, 王祚然. 价值医疗与主动求变[J].中国卫生, 2020(9):29-31.
[4]复旦大学管理学院健康金融研究室, 艾社康咨询与研究部. 价值医疗在中国：推动行业合作和业务模式创新、加速医疗体系转型[R].上海, 2019.
[5]Healthcare Supply Chain Association.A primer on group purchasing organizations: questions and answers[R].Washington DC:Healthcare Supply Chain Association,2018.
[6]Healthcare Supply Chain Association.How many GPOs are there in the U.S.[EB/OL].[2021-11-01]. https://www.supplychainassociation.org/about-us/faq/.
[7]GOLDENBERG DE,KING R.A 2008 Update of cost savings and amarket place analysis of the healthcare group purchasing industry[R].Washington DC:Healthcare Supply Chain Association,2019.
[8]王莹, 焦明丽, 姜巍. 解构主义视角下美国百年GPO驱动因素、供应链分析及对我国的启示[J].中国卫生经济, 2021,40(5):12-15.
[9]Healthcare Supply Chain Association.The Evolution of Group Purchasing Organizations[EB/OL].(2016-10-10)[2021-11-01]. https://www.drugtopics.com/view/evolution-group-purchasing-organizations.
[10]BURNS LR,YOVOVICH R.Hospital supply chain executives’ perspectives on group purchasing: results from a 2014 national survey[R].Washington DC.:Healthcare Supply Chain Association,2014.
[11]Healthcare Supply Chain Association.HSCA releases fourth annual report on value gpos deliver to the healthcare supply chain[EB/OL].(2021-06-03)[2021-10-12]. https://www.supplychainassociation.org/wp-content/uploads/2021/06/HS­CA-4th-Annual-Report-Press-Release-6-3-21.pdf.
[12]SAHA R L,SEIDMANN A,TILSON V. A research agenda for emerging roles of healthcare GPOs and their evolution from group purchasing to information sharing to strategic consulting[C].Honolulu:Hawaii International Conference on System Sciences.IEEE,2010.
[13]Healthcare Supply Chain Association.GPOs:Helping to Increase Efficiency and Reduce Costs for Healthcare Providers and Suppliers[R].Washington DC:Healthcare Supply Chain Association,2014.
[14]Healthcare Supply Chain Association.GPOs in Action:Supporting Healthcare Providers and Improving the Lives of Patients[EB/OL].[2021-11-01]. https://www.supplychainassociation.org/wp-content/uploads/2019/12/GPOs-in-Action-Supporting-HC-Providers-and-Improving-Pt-Lives.pdf.
[15]SCHNELLER ES.The value of group purchasing-2009: Meeting the needs for strategic savings[R].Tempe:Health Care Sector Advances,2009.
[16]王东进协同推进”三医联动”构建融合发展新格局一药品集中带量采购改革的主要成效和深刻启示[J].中国医疗保险, 2021(8):19-21.
[17]徐源, 何江江, 陈眠惺, 等. 药品集中采购国际经验及对我国国家层面带量采购的启示[J].中国卫生经济, 2021,40(4):93-96.
[18]邢倩, 唐文熙集中采购背景下公立医院参与药品议价的问题与对策[J].中国医院管理, 2021,41(10):89-92.