原文：邵蓉, 谢金平, 蒋蓉. 美国集团采购组织分析及对我国药品采购的启示[J]. 中国卫生政策研究, 2014, 7(6): 35-40.
近年来，随着医疗技术快速发展和人口老龄化加快，全球都面临着由于医疗服务需求上涨而引起的医疗成本增长问题，如何控制医疗成本与卫生费用支出成为政府面临的重要难题。美国集团采购组织( Group purchasing organizations，GPOs) 经过100 多年的发展，在降低医疗成本、提高医疗保健供应链运作效率方面发挥着重要作用。
所谓GPOs，是聚集各类医疗机构或其他医疗服务提供者的购买需求，通过与供应商谈判以降低采购价格的实体组织，其购买项目涉及医院使用的所有产品，包括药品、医疗器械、手术耗材及办公用品、膳食等。在美国，几乎所有医院均通过GPOs 购买产品。2008 年全美GPOs 市场总量为3 670 亿美元，占国民卫生保健总支出的11% ～ 12%。［1］L. E. K. ( 艾意凯) 咨询公司2011 年对200 多家医院决策者调查发现，为控制医疗费用增长，绝大多数医疗机构将扩大对GPOs 的使用，并预计到2015 年GPOs 利用率将再增20%。［2］GPOs 这种集团采购模式与我国目前医疗机构主要实行的药品集中招标采购制度有一定相似之处，因此，本文旨在分析美国GPOs 运营情况，以期探索对我国药品采购制度的借鉴意义。
1 集团采购组织概述
1. 1 发展历史
20 世纪初期，美国GPOs 开始出现，即一些中介组织通过市场化竞争集成医院订单，统一进行竞争性采购。其后半个多世纪，GPOs 发展十分缓慢。20世纪70 年代开始，随着医疗费用的急剧上涨及保险偿付比例的下降，医院降低成本的压力越来越大，由此促进了GPOs 的发展。到20 世纪末期，GPOs 市场呈现出大规模的合并( 表1) 。GPOs 的集约化发展及行业内良好的行为规范使GPOs 市场具有良好的竞争力，同时也为美国医疗机构节约了大量成本。
1. 2 组织类型
经过百余年的发展，目前GPOs 主要有两种类型: “整合医疗网络( Integrated Delivery Networks，IDN) ”与自由GPOs。［5］前者是指通过控股、正式协议联合一定区域内的医疗机构，形成医院联盟，建立委员会统一管理，各医疗机构享有一致的目标与使命，即IDN 直接充当这些医疗机构的GPOs，如位于圣地亚哥的“Sharp healthcare”; 后者是指未加入医院联盟的医疗机构，自愿加入某个GPOs 参与集团购买，但各医疗机构保持自身独立性，如Novation 或Premier。一般而言，自由GPOs 并不向生厂商承诺具体的交易量，而GPOs 的议价能力也主要取决于会员医院的“合规性”或“参与度”( 即会员医院按照GPOs 商定的合同实际购买产品的比率) 。自由GPOs 在美国更为流行，至少90% ～ 96% 的医院都加入了1 个或更多此类GPOs。［6］
1. 3 组织职能
GPOs 并不采购或购买任何产品。作为采购中介商，GPOs 对于医疗机构购买的产品没有所有权，其主要职能是代表会员医院与生产商、分销商及其他供应商进行谈判，尽可能降低采购价格，通过订立合同由医院购买相关产品。近年来，随着市场发展与竞争的日益激烈，GPOs 开始提供一系列竞争性服务，包括个性化合同、临床疗效评价、新技术评估、供应链管理、物料管理、电子商务、数据分析、临床用药指导、市场调查、病人安全管理、保险服务、收入管理、风险管理、仓库管理、设备维修和公共政策服务等( 表2) 。［7］
1. 4 运行流程
通常，GPOs 通过竞价招标的方式订立合同，其运行的基本流程与国内药品集中采购相似，包括发标、评标、谈判及磋商、订立合同和供应商交付等( 表3) 。GPO 合同类型分为单一货源、双货源及多货源合同。此外，GPOs 会根据会员医院的采购数量或采购承诺给予价格折扣，医院购买数量越多，价格也越低。［8］需要注意的是，GPO 合同的最终决定采用会员参与的办法，以采购委员会、临床专家组、监督委员会的形式，确定最终报价、对报价产品开展临床测试、评估招标报价及质量水平是否符合会员医院的临床要求。因一次签订的合同往往包含医院使用的绝大多数产品组合，且合同持续周期为3—5 年，由此为医院节省了大量的人力、物力、财力成本。［9］
1. 5 费用机制
GPOs 进行内部管理、交易谈判、广告及其他活动的费用来源于三种途径［10］:
(1) 生产商/分销商支付的合同管理费用( ContractAdministration Fees，CAFs) 是GPOs 运营的主要经费来源。1987 年美国《社会保障法》允许GPOs 从生产商/分销商收取不超过合同交易总金额3% 的CAFs 费用。［11］只有在医院根据GPOs 商议的合同采购产品后，生产商/分销商才会支付CAFs 费用。GPOs 利用CAFs 费用弥补日常经营开支，或将多余的费用以折扣形式返还给会员医院，或用于开发新的业务如医药信息技术、电子商务、病人安全管理服务项目等。CAFs 费用机制完全透明，GPOs 每年需将费用收取与使用报告提交至各会员医院，并由医院上报给人类健康服务部( Department of Health andHuman Service，HHS) 。
(2) 医院缴纳的会员费用。部分GPOs 可能会向医院收取会费，医院缴纳会费往往是为获得GPOs 与供应商磋商定下的价格折扣。会费通常可以按年固定比率收取，或根据会员医院实际采购量按一定比例收取。
(3) 医院为其他服务项目支付的费用，如GPOs为医院提供的供应链管理、产品安全性及经济性比对等服务。
2 集团采购组织的特点
2. 1 批量式采购
GPOs 最显著的特点是通过单个合同完成大批量产品和服务的购买，从而获得较高的价格折扣，减少产品交易成本。特别是对于产品存在差异化竞争的医药市场，研发与生产成本相对固定，一旦被承诺大批量购买，供应商必然会提供更大的价格折扣。［12］此外，GPOs 的“批量式购买组合”大大减少了医院所需要的采购人员。对于大型医疗系统而言，采购医院运行所需的医疗器械、诊断、治疗、成像设备、药品、食品等可能需要与供应商签订150 ～ 200 张订单，而利用GPOs 只需1 张订单即可完成所有产品的采购。统计表明，取代一个GPO 组织，单个医疗系统每年可能需要60 万～80 万美金来管理采购人员。［13］
2. 2 以客户为导向的服务理念
在产品采购中，GPOs 不会要求医疗机构使用特定产品，而是在采购前首先由医疗机构根据质量与价格提出主导意见。而GPOs 的主要工作是在医疗机构确定产品后努力降低产品采购成本。如果某产品的价格比同类竞争产品价格高出很多往往是不被接受的，除非医院认为该产品具有的特定属性使得高出的价格具有一定的合理性。［14］
2. 3 允许会员适用灵活的参与机制
集团采购中，会员医院可自由选择对GPOs 的适用方式及其交易对象，表现在如下两个方面: 第一，医疗机构可选择性使用GPOs 提供的服务，包括: ( 1)直接采用GPOs 协定的合同，与供应商达成采购意向; ( 2) 仅将GPOs 提供的价格作为医院自主谈判的价格起点，在此基础上继续与供应商或其他GPOs 谈判; ( 3) 与GPOs 合作，为医院拟购买的特定产品与供应商协商更加优惠的价格; ( 4) 使用GPOs 提供的其他服务，如产品信息标准化处理、供应链管理等。［15］第二，医院可以选择GPOs 以外的交易方式。GPOs订立合同通常会选择多个供应商，以促进产品之间的竞争。某些情况下，如果GPOs 只和一家供应商签订协议或者会员医院对GPOs 选择的产品不满意，医院至少有4 种选择进行合同外交易: ( 1 ) 与其他GPOs 合作，通常情况医院会参与2 ～ 4 家不同的GPOs; ( 2) 直接与供应商谈判交易; ( 3) 在GPOs 外，医院自行组成采购联盟，进行批量购买; ( 4) 在可接受的报价范围内，从零售商或批发商处购买现成的产品。［16］
通过以上灵活的会员参与机制，可以促进GPOs之间的竞争，为会员医院提供更好的服务、更优质的产品及更具竞争力的价格。同时还可以制约GPOs的商业行为，使GPOs 不会购买高价或不合格产品，损害医院及患者的利益。
2. 4 良好的行为规范及行业准则
自2002 年起，GPOs 开始制定一系列行为准则规范其合同行为，处理有关利益冲突。［17］涉及的规定如将单一货源合同限定到有限的几类产品; 若某供应商提供的产品对患者健康更有益，GPOs 应随时将该供应商纳入合同中; 为排除利益干扰，当GPOs 在某供应商拥有股权时，不能与该供应商进行任何形式的磋商等。
此外，2005 年GPOs 成立了一个自愿式行业联盟( Healthcare Group Purchasing Industry Initiative，HGPII)。该联盟致力于为公众提供高质量的医疗保健服务，提高成本效益，并使整个采购过程更加开放，更具竞争力。HGPII 通过制定一系列的道德和商业行为准则约束GPOs 成员。同时，GPOs 每年均需填写公众问责问卷，问卷主要是对GPOs 的内部政策及商务行为的调查与监督，问卷结果的准确性需要GPOs 的首席执行官确认。［18］
3 集团采购组织对美国医疗卫生体制的影响
3. 1 对医院的影响
GPOs 专业化的操作及明确的分工，使医院不必陷入复杂的物料采购事务中，从而专注于提高医疗服务质量。实证研究也表明，与直接与供应商进行交易相比，GPOs 为单个医院节省了10% ～ 18% 的成本。［19］目前全美约有5 000 家医院，其中96% ～ 98%的医院自愿加入一个或多个GPOs，购买总量的72%～ 80% 通过GPOs 实现。［20］ 美国医疗供应链协会( Healthcare Supply Chain Association，HSCA) 数据显示，GPOs 每年为整个医疗保健系统节省约360 亿美元开支。［21］同时，GPOs 提供的产品标准化管理、质量与适用性分析、供应商管理和临床用药指导等服务也同样使医院获益。
3. 2 对供应商的影响
集团采购模式下，供应商只需与GPOs 商谈，通过协议的方式销售确定数量的产品，不必与众多医院一个个谈判，节省了精力和物力。此外，供货商因事先获得医院需求的预估量，再准备产品，避免了因无法掌握市场需求而导致积压库存或缺货的风险，进而降低了运营成本，并反映到产品的售价上，使供应商更具竞争力。［22］
3. 3 对监管机构的影响
GPOs 联合医疗机构的购买需求，与生产商谈判，从而有效的降低价格。但高价格可以获得更高的CAFs 费用，GPOs 可能在某种程度上限制竞争，损害患者利益。1993 年，美国司法部和联邦贸易委员会联合出台指南，为判断GPOs 是否有垄断市场的问题提供技术支持。1996 年医疗保健强制反垄断政策对GPOs 的采购行为提出了两个控制指标: 一个医院某一产品或服务通过一个GPOs 采购的数量，不能超过该医院服务总量的35%; 一个医院通过某一个GPOs 采购的总额，必须低于该GPOs 所有采购总额的20%。［23］
集团采购模式下，政府只需要监管GPOs 的行为，防止市场垄断，维护市场公平竞争，而不需要介入具体的产品价格、采购等细节事务中。
4 对我国药品采购制度的启示
在国内，自2001 年《医疗机构药品集中招标采购工作规范( 试行) 》颁布以来，经过十余年的发展，医疗机构药品采购基本形成了由政府主导、以省为单位的网上药品集中招标采购模式。药品集中招标采购制度在降低药品价格、规范医疗机构购药行为等方面取得了一定成效［24-25］，但也存在一些不足。主要表现在以下四点: 其一，政府干预，招标主体错位［26-27］; 其二，合同不明确采购数量，导致药品集中招标采购名为“招标”实为“限价”，“二次议价”现象严重［28］; 其三，企业资质审核重复冗杂，大大增加了企业的工作量和投标成本［29］; 其四，药品评标方法不够科学，过于关注药品价格，忽视药品质量［30］。医疗机构药品采购制度有待进一步优化和完善。
在美国，GPOs 的成功运作与其国内完善的医药供应链体系、质量保障体系及药品利益管理组织( Pharmaceutical Benefit Managers，PBMs) 、健康维护组织( Health Maintenance Organization，HMO) 等非营利性保险机构对医疗费用的控制均是密不可分的。考虑到药品的特殊性及我国的具体国情，借鉴美国GPOs 的做法，提出完善我国药品采购制度的建议。
4. 1 引入市场机制，优化药品采购制度设计
作为采购中介商，GPOs 在美国药品集中采购中发挥了重要作用，医疗机构无需分散过多的精力，政府的干预也较少。在我国，政府集中招标采购事实上充当了GPOs 的职责，但缺少应有的监督和评价机制。在社会主义市场经济体制的大背景下，应更大范围、更深程度发挥市场在资源配置中的基础性作用，提高药品采购工作效率。具体如下:
第一，创新现有药品集中采购制度设计，协调政府和市场在药品采购中的作用。对政府而言，负责对药品生产企业进行初选，守住药品安全、有效、经济的第一道关口; 对医疗机构而言，可通过采购交易平台自主联合团购药品; 对于企业而言，可针对医疗机构团购量动态调整品种报价或为医疗机构提供其他服务方案。此外，应完善网上药品采购平台的功能，逐步实现采购全程信息化，最终建立包含生产企业资质、供货信息、医院药品采购情况等与药品采购相关信息于一体的平台，切实降低企业的投标负担，并保证药品采购工作的公开、公平、公正。
第二，取消以省为单位的药品集中采购制度，委托经过国家资助认可的第三方中介机构承担药品采购工作。需要注意的是，为避免早期探索由中介组织负责药品采购工作中的错误，应建立并健全中介组织的监督制度，包括有关品种入围、评标、定标等集体决策制度的设计。此外，政府应完善法律法规，合理设置中介服务费用的支付方式，妥善分配各方主体的利益。
4. 2 科学设置评标方法，注重药品采购的经济实用性
药品采购的评标阶段，GPOs 会采用多种方式评价投标产品，有针对性地设置评价指标并允许会员医院临床委员会决定入围竞标的供应商。在国内，药品集中招标采购中也会设置评标体系，综合评价药品的质量和价格。但因药品质量要素量化困难，实践中价格往往成为了主要的中标因素。
事实上，目前国产药品即使符合国家药品标准，其质量也存在较大差异。建议政府应合理划分药品质量层次，并科学设置评价指标，更好地评价产品质量、服务与信誉、价格等要素，以遴选出优质优价、质优价廉的药品; 医疗机构应发挥临床委员会的专业优势，科学设置医院药品品种的入选标准。此外，药品采购政策应从经济实用的角度出发，优先采购国内优质仿制药或其他仿制药，降低居民过高的药品费用。当某药品价格过多高于同品种其他药品价格时，需提供药物经济学评价报告或其他证明材料，对药品的疗效、价格等方面做出综合性评估，以确保具有成本效益，否则不应列为采购品种。
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