医药行业集团采购(GPO)模式的运作现状和市场化路径

原文引用：邵蓉,谢金平,王文睿,等.我国药品集团采购模式发展现状及市场化GPO路径探索[J].中国医疗保险,2023,(3):19-25.
作者单位：中国药科大学国家药物政策与医药产业经济研究中心，广东省药品交易中心

药品集中采购工作是深化医药卫生体制改革的重要内容，对于降低药价、减轻人民群众用药负担具有重要作用。我国药品采购工作经历了由卫生部门主导到医保部门主导的发展过程，逐步形成了目前国家、省级、跨地区联盟采购相互配合、协同推进的工作格局，并通过“带量采购、以量换价”的方式在降低药品价格、减轻群众用药负担方面取得了显著成效。但是，现有的采购模式也存在着部分中选品种较为单一，难以兼顾医生、患者用药选择权，部分药品临床供应短缺等问题。2015年2月国务院办公厅发布《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，2019年11月国务院深化医药卫生体制改革领导小组发布《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革若干政策措施的通知》，这些文件均鼓励探索集团采购、专科医院联合采购、医疗联合体采购等多种模式，以形成合理的价格。目前国内已有上海、深圳和广州等地率先进行了药品集团采购模式（Group Purchasing Organization, GPO)的探索。区别于由医保、卫生等部门主导的国家、省级、跨地区联盟采购，前者主要依靠行政力量主导、执行，虽谈判力量较强，但灵活性有限；GPO主要由提供集团采购服务的专业化第三方组织开展，更有利于发挥市场在资源配置中的决定性作用，并且注重为医疗机构、药品生产企业提供后续优质的采购服务。GPO采购能够一定程度上弥补现有采购模式的不足，在保障药品供应、尊重医生、患者用药选择权等方面存在其独特优势，有利于实现与国家、省级、跨区域联盟采购协同互补发展。

本文在借鉴美国集团采购经验，剖析我国现有GPO模式运行现状的基础上，结合我国医药行业实际情况，提出我国探索市场化GPO的发展路径，为进一步优化我国药品采购模式提供参考和借鉴。

1 美国药品集团采购发展历程及特点

1.1 美国GPO发展历程

美国GPO至今已有一百多年的历史，1910年纽约医院管理局成立了第一家GPO，主要负责在大城市与各个州之间采购大量的一次性用品（如注射剂、导管等）。之后半个多世纪，GPO缓慢发展，至1960年全美仅有10家GPO。上世纪70年代后，得益于医疗保险由按服务项目收费（Fee-ForService,FFS）转为预付制（Prepaid System, PPS）、管理式医疗组织（Managed Care Organizations,MCOs）兴起以及“安全港条例”颁布GPO收费合法化等诸多原因，GPO迅速发展，至90年代末美国GPO增加至600多个。

GPO为医疗机构节省了大量费用，由此也促使GPO迅速发展。据统计，全美GPO接近600家，超过95%的医疗机构至少加入一个GPO，且医疗机构72%的开支是通过GPO进行的，每年GPO给医疗机构带来的费用节省可达550亿美元。

1.2 美国GPO提供的服务

采购服务是GPO的主营业务，作为医疗机构与药品、器械、手术耗材生产商间的“中介”，GPO对于医疗机构购买的产品并没有所有权，其主要职能是代表会员医院与生产商、分销商及其他供应商谈判，尽可能降低采购价格，通过订立合同由医院购买相关产品。在合同类型上，GPO可为医疗机构提供单一货源、双货源、多货源合同、绑定协议、带量合同等多种折扣不等的采购合同，由医疗机构根据需要自行选择。

随着GPO发展，其服务也在采购服务的基础上不断拓展，研究表明如今GPO带来的成本节约逐步从降低药品价格转向非药品价格降低，即GPO提供的增值服务给医疗机构带来的成本节约比重不断增大。

具体而言，GPO提供的服务包括供应链管理服务、人力资源优化服务、信息分析与整合服务、行政压力减轻服务几大类。供应链管理服务包括与供应商谈判形成令医疗机构满意的采购合同，并协助医疗机构管理整个供应链，避免药品、医疗器械的短缺；人力资源优化服务包括为医疗机构提供专家与顾问，协助医疗机构改善医疗服务及医疗机构的日常运营管理；信息分析与整合服务包括协助医疗机构分析临床运营数据，改善运营情况；行政压力减轻服务包括协助医疗机构进行日常事务管理，或者提供电子商务平台，方便医疗机构快捷地购买产品，提高采购效率。

1.3 美国GPO收费管理

1987年以前，GPO向供应商收取合同管理费一直受到质疑，认为收取的费用属于回扣或给GPO的非法费用。1987年，美国国会在《社会保障法》中增加“安全港条例”，将GPO向供应商收费合法化。该法律规定：（1)GPO必须与为其提供物品或服务的供应商签订书面协议，并且供应商向GPO支付的合同管理费应小于等于购买价格的3%，若费用超过3%，则协议中需规定每个供应商向GPO支付的最大金额；（2）如果从供应商处接收产品或服务的是医疗服务提供者，则GPO需至少每年以书面形式向医疗服务提供者以及美国卫生与公众服务部（Department of Health and Human Services,HHS）披露，因其购买行为而使得GPO从供应商处收到的费用。除向供应商收取合同管理费外，部分GPO也会向医疗机构收取会员费或对医疗机构使用的服务收费。2021年，GPO从医疗行业收取的总收入（包括合同管理费、会员费、提供服务收费等）达31.2亿美元[5]。

1.4 美国对GPO的监管

美国对GPO的监管包括政府监管和行业监管。在政府监管方面，美国卫生与公众服务部（HHS）、联邦贸易委员会（The Federal Trade Commission,FTC）以及美国司法部（Department Of Justice,DOJ）等部门可对GPO是否存在违反“安全港条例”或违反《反垄断法》的行为进行调查，并处以相应的惩罚。

在行业监督方面，早在1990年16家GPO联合成立医疗产业集团采购协会（后更名为医疗供应链协会），并修订相应的协会原则，以保证协会内GPO之间的公平竞争。此后也有部分未加入医疗供应链协会的GPO，参考协会原则修订自身的行为准则。但此后GPO依旧被质疑存在潜在的不正当商业竞争行为，例如收取过高的合同管理费等。2005年由美国前九大GPO成立了自愿式行业联盟（Healthcare Group Purchasing Industry Initiative, HGPII），加入其中的GPO承诺采用并实施相同的商业道德原则和行为准则，并且每年须报告其商业政策及行为，以避免不正当竞争行为的出现。

2 我国现行药品集团采购模式运作情况

2.1 上海GPO模式

基本情况。上海GPO以上海市医药卫生发展基金会下设的上海市医健卫生事务服务中心（以下简称“上海医健服务中心”）为依托开展，由上海医健服务中心承担药品集团采购和集中议价的具体工作。上海GPO目前已开展两轮药品集团采购，第一轮为2016年5月至2017年2月，共计采购2577个品种。在采购过程中上海GPO因联合抵制交易受反垄断调查。随后，2021年6月上海GPO发文开展第二轮药品集团采购，共涉及2755个品种。

采购特点。(1)GPO采购机制方面。一直以来上海GPO都采取“先综合审评后谈判议价”的模式，综合评审方面主要包括药品质量评价、市场供应评价、临床专业评价和价格评价四个方面，议价则非常注重发挥相关领域专家作用，由专家结合临床经验、参考综合评审结果确定仍然需要进一步议价的品种，开展谈判议价工作，确定最终中选品种。为确保中选药品落地使用，联盟医疗机构采购未中选药品，需经医疗机构药事管理和药物治疗学委员会审议。（2)GPO服务、收费及对医疗机构的补偿方面。上海GPO在探索中非常注重优化采购供应链管理，即由GPO提供集中议价技术支持、运营监测与维护服务，医疗机构参与供应链的优化管理，确保企业可以节省资金成本（回款周期缩短）、物流成本（备货时间缩短、供应商库存减少优化配送流程和规模）、损耗成本（过期、损失）、商务成本（批量集中、市场份额增加市场固定减少人员费用、促销费用）等。

但上海两轮GPO采购中，GPO收费及对医疗机构的补偿方式略有差异。第一轮GPO由企业在综合审评环节申报供应链分摊比例（申报比例在20%以下不等，部分企业因合规管理无法申报），由医疗机构开具增值税专用发票，供应企业进行相应的税款抵扣，医疗机构将收益列为其他收入纳入预算管理（部分医疗机构无法获得这部分收入）。同时建立GPO服务成本提取原则，按照采购金额的0.5%—1%作为GPO服务成本。第二轮GPO参照国家药品集中采购结余留用模式，医疗机构可以分享因降低药品价格而节省的医保资金费用，通过“利益让渡”让医保与医院建立联盟，提高医疗机构参与积极性。此时GPO因提供议价服务等按0.5%收取服务费用，通过负责中选药品配送的药品经营企业进行结算。

2.2 深圳GPO模式

基本情况。2016年，在深化药品流通体制改革的大背景下，深圳开始试点建立药品集团采购模式，并发布《深圳市公立医院药品集团采购规定（试行）》《深圳市公立医院药品集团采购目录管理办法（试行）》《深圳市公立医院药品集团采购组织管理办法（试行）》等系列文件，明确集团采购规定、集团采购目录管理、集团采购组织遴选要求等，同时试点承诺比2015年在广东省药品电子交易平台上采购同等数量品规的药品总费用下降30%以上。同年，深圳原卫计委遴选某集团所属的全药网（简称）为深圳GPO。在深圳GPO试点运营过程中，因存在只允许一家GPO提供集团采购服务、限定公立医院及企业只能使用全药网提供的服务等行为受反垄断调查。后经整改，深圳GPO再次开展药品集团采购，此时企业、医疗机构均可以自由选择在广东省平台或者深圳GPO平台采购药品。

采购特点。(1)GPO采购机制方面。深圳GPO建立了“政府定规则、医院提需求、专家评质量、市场谈价格”的药品供应保障模式，在采购上沿用了分类采购的方式，包括直接挂网、直接议价谈判、综合评审后议价谈判等，并在广东省平台的基础上对药品质量层次和药品剂型进一步压缩，由此提高市场竞争的充分性，有效地降低药品价格。（2)GPO收费标准方面。深圳GPO在遴选时即明确GPO应当具备及时采购和供应集团采购目录品种能力，因此深圳GPO赚取的费用为购销差价。在收费标准上，深圳GPO明确药品生产企业在药品终端报价中，要涵盖不超过10个百分点的中间费用，其中配送企业和GPO运营企业各不超过5个百分点（但实际收费比例并不十分明晰）。药品中标价格即成为药品终端价格，医疗机构必须遵守“零加价”。（3)GPO提供服务方面。除集团采购服务外，深圳GPO依托大数据，根据服务半径为中标企业合理安排仓储，提高药品保障率和供应效率。此外，通过与医疗机构及政府主管部门的系统连线，积累和分析大数据，为相关各方提供服务，提高采购、仓储和配送的精准度，降低药品流通成本，减轻医疗机构药品管理的压力。

2.3 广州GPO模式

基本情况。2018年8月，广州市人社局等八部门印发了《广州医疗机构药品集团采购试行办法》，标志着广州成为上海、深圳以后，全国第三个探索GPO的地区，广东也形成了省平台、广州GPO、深圳GPO采购平台“三足鼎立”的局面。广州GPO由医保经办机构负责组织编制广州医疗机构集团采购目录，由广州公共资源交易中心负责GPO的日常运营。

机制特点。广州GPO同样沿用了分类采购方式，包括直接挂网采购、按规定采购、议价挂网采购、医保谈判采购、竞价采购等类别，整体运作模式偏向于由各省级公共资源交易中心牵头组织的省级药品集中采购。其核心特征即充分考虑药品供应的复杂性与差异性，采用适合不同药品的供应方式，同时引入大额品种专家谈判方式，有效降低药品价格。

2.4 小结

目前我国GPO运作中仍依赖于行政力量，包括GPO理念提出、采购机制设计、结果执行等方面都有政府职能部门参与。同时尽管有部分GPO提供了供应链管理等增值服务，但服务类型较为单一。再者，从法律层面GPO也缺乏明确的收费依据与收费标准，目前各类GPO收费方式也不尽相同，或按比例收费、或赚取购销差价，加之GPO目前费用收取及支出情况并未对外披露，可能会存在不合理收费等情况。GPO的运作也缺乏共同的行业准则，仍然需要政府的扶持、规范，以推动其发展。

3 我国市场化GPO模式路径探索

3.1 路径设计：扶持社会化GPO发展，并逐步过渡到市场化GPO

GPO采购与国家药品集中采购及省际联盟采购具有共性之处，二者均是通过采购量换取药品价格的下降。主要区别在于，后者由政府部门承担具体实施工作，其优势为谈判力强、降价效果好，但是相应的也存在中选品种较为单一、难以兼顾医生、患者用药选择权和部分药品供应短缺等问题。GPO主要由提供采购服务的专业化第三方组织开展，更有利于发挥市场在资源配置中的决定性作用，在保障药品供应、尊重患者、医生用药选择权方面有其独特优势。因此，市场化GPO参与药品采购从长远来看具有一定必要性。在国家药品集中采购常态化视角下，国家集中采购和GPO可以优势互补、协同发展，打造一个持续稳定发展的药品采购格局。由于GPO在我国的发展环境尚不成熟，完全市场化GPO仍然需要一段时间的过渡和发展。因此，本文结合我国国情提出：扶持“政府指导、市场运作”社会化GPO发展，并逐步过渡到市场化GPO的发展路径。

具体而言，现阶段药品采购工作中政府应当逐步允许、鼓励非营利性机构参与药品采购工作，首先探索社会化GPO采购模式。在社会化GPO运作阶段，政府应扶持1家—2家GPO组织成立，并依托现有药品采购平台让GPO组织扎根。GPO组织则应当健全组织构架，在完成采购任务的同时探索多元化增值服务。此阶段，GPO应该重点关注保障药品供应和优化供应链管理。随着社会化GPO运作经验的积累，GPO内外部环境逐步发展成熟，社会化GPO可以逐步过渡为市场化GPO。内部环境主要包括GPO行业准则、行业规范的建立；外部环境则包括政策和市场环境的逐步优化，较为成熟的法律法规作为GPO发展的指导，医疗机构经过医保支付方式改革完善了主动控制药品采购成本的动力机制。市场化GPO无需再借助行政手段开展采购项目，而是依靠市场这只“看不见的手”配置资源，从而降低药品采购成本。在服务范围上，市场化的GPO应当由初始阶段的提供采购、供应链相关服务逐步扩展至个性化合同、临床疗效评价、新技术评估、电子商务和临床用药指导等多元化增值服务（见图1）。

3.2 实施条件：政府外部支持，GPO内部架构完善

市场化GPO模式的实施需要内部和外部条件的共同支撑作为发展基础。从外部条件来说，政府制定的指导性政策是GPO模式实施的关键外部条件。在GPO发展初期，政府出台指导性政策对市场化GPO运作模式予以规范，可以为GPO接下来的发展指明方向。例如由政府负责药品采购的相关部门联合发文提出公立医疗机构可以委托第三方组织实施药品集中采购，明确相关服务费用不应包含在中选药品的采购及售价中；同时明确与医疗机构分享因降低药品价格而节省的医保资金费用。从内部条件来说，GPO自身要建立体系完善的GPO组织架构（见图2）。其中，政府应当建立GPO工作指导小组，由医保部门、卫生部门、药监部门等人员组成，对GPO的运行进行指导；GPO组织自身应当设立药品采购工作执行部门、监事部门及其他增值服务部门；针对工作执行部门下设规则制定组、品种遴选专家组、品种评审专家组和议价专家组。监事部门对集团采购活动的合规性负责，检查纠正违法、违反工作规则的行为。

3.3 GPO组织遴选及平台管理

基于前文的路径设计，本文分阶段阐述了我国市场化GPO组织的遴选及平台管理方案。

组织遴选：非营利性组织逐步扩展为各类第三方组织。早期社会化GPO组织应当为熟悉药品采购规律、具有信息化管理能力和从事药品采购管理相关人员及有完善组织架构的第三方组织。非营利性组织由于其公益性和非营利性质，更符合政府培育GPO组织发展的底层逻辑，因此社会化GPO应当为非营利性组织。其收取中介服务费用应主要用于弥补运营成本，优化供应链管理，开发并提供GPO增值服务，促进GPO组织更好地发展。随着市场化GPO发展进入成熟期，应当充分发挥市场机制的作用，由各类第三方组织作为GPO组织药品采购工作，同时由医疗机构和药品生产企业自愿选择功能齐全、服务优良的GPO组织。

平台管理：从依托现有平台逐步转变为自建平台。在早期社会化GPO运作中，首先由政府搭建基础采购平台。目前可以依托各省药品集中采购平台或者公共资源交易中心平台，在平台上开设GPO采购专区，遴选1家—2家非营利性组织参与GPO试点。让GPO试点扎根于政府采购平台，一方面可以增强GPO对外的公信力；另一方面可以方便政府对尚不成熟的GPO进行监管。对于GPO而言，可以通过政府开放部分权限的方式，了解品种采购、配送情况。后期随着市场化GPO发展，GPO可以探索自建平台，开辟各种类型品种采购专区，不断优化自身服务和管理。

3.4 GPO采购机制设计

采购品种：与当前采购模式品种相互补，并关注短缺药、罕见病用药。GPO发展初期，GPO采购品种应该作为国家集采、省级采购和国家医保谈判品种之外的重要补充。采购品种原则上应当以国家医保谈判、国家集采目录外、医保目录内临床价值高、临床用量大的品种为主。首先，对于国家集采未中选品种，在保证中选品种用量的基础上，也可开展集团采购，更好地满足医院用药需求；对于国家集采接续品种中，价格绝对值较高但不同企业价差较小的药品，可以探索GPO采购，压缩虚高药价，引导药品价格合理回归。此外，GPO还可以针对短缺药、罕见病用药等开展专项采购，通过与医保、药监等各相关部门建立协同监测机制，与医疗机构、生产企业、配送企业建立联动机制，更精准地供应短缺药、罕见病用药。此外，基于社会化GPO阶段依赖于结余留用政策激发医疗机构的积极性，其主要针对医保目录内品种采购；后期随着GPO的发展，可以逐步纳入医保目录外的品种。

采购规则：引入第三方药品评价系统，同时合理限制非GPO品种使用。在具体采购规则上，应当根据是否包括未过评品种而区分设置采购规则，在价格竞争环节可以考虑设置底价，防止价格的恶性竞争。与此同时，建议构建专业的第三方评价系统对药品质量进行综合评价，保障药品质量和评选的公平性。例如上海GPO在建的DRS药品第三方评价系统，该系统依托中国医药工业信息中心与上海阳光医药采购网两大平台，从药品星级、历史采购量占比、医疗机构覆盖率三个维度进行药品综合评价，更加客观。再者，在采购的执行上应当要求医疗机构履行采购合同以保障中选品种用量，如果医院需要使用非GPO品种，应当由药事管理委员会同意。

3.5 GPO服务与监管：探索多元化服务内容，建立多维度监管模式

在社会化GPO探索阶段，GPO首先收集医疗机构采购品种需求、汇总医疗机构采购产品数量，由专业人员与供应商谈判，以期望获得最佳折扣，并保证中选结果执行。其次，GPO通过标准化供应链数据以改进医疗服务供应链系统，降低供应链流程中的错误率和成本，提高医疗服务质量。当GPO发展至市场化阶段，除供应链管理服务外，GPO应当探索为医疗机构、供应商提供多元化的增值服务，例如药品数据分析、医疗机构支出分析和人员培训等。在服务收费方面，社会化GPO收费不以营利为目的，收费完全用于弥补运营成本。市场化GPO则可以通过提供增值服务营利，但是仍应当对其盈利率进行限制。具体可参考我国对商业保险机构承办城乡居民大病保险采取收支平衡、保本微利原则，控制商业保险盈利率在5%以内。

在GPO的监管方面，主要来自政府、GPO行业、GPO组织自身三个维度。首先，政府应当制定GPO的规则，包括GPO的性质（营利性或者非营利性）、GPO收费依据和标准、GPO采购合同类型、GPO采购机制、GPO采购周期、GPO组织反垄断控制指标等。其次，GPO行业内应当成立行业联盟，并且制定行业准则规范GPO行为。行业准则可以包括实施公开的合同招标程序、不允许接受供应商的礼物或招待、建立问责措施、建立信息公开机制等。再者，各个GPO自身也应当完善组织架构中的监事，向社会及时公开药品采购信息和交易相关信息。

4 小结

药品采购政策是各个国家特定国情下的产物，与各国医药产业发展水平、医保支付方式和医疗机构性质等密切关联。对于处于不同医药产业发展阶段的国家，应该根据其产业发展水平和基本国情选择最适合其特点的药品采购模式。从政府主导的药品采购工作逐步向社会化GPO过渡，时机成熟后再发展为市场化的GPO是基于我国现有国情下适宜的市场化GPO发展路径。在GPO发展过程中需要政府部门制定相应规则，出台指导性政策并做好市场监管。第三方GPO组织则应当创新采购模式，集合专业化人才，提供优质的采购增值服务，并不断完善组织架构、运作平台和收费准则，真正让采购工作有利于民。