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美国医疗GPO模式的应用现状、采购流程与反垄断机制

随着我国医保支付方式改革的逐步推行,医院开始成为药品采购的主体,GPO模式作为医疗机构药品采购的重要方式,将迎来全新的发展机遇。那么,未来我国GPO又将演变成何种格局?为此,有必要深入了解在美国医疗行业盛行的GPO模式与应用现状,以期为我国药品GPO的发展提供借鉴。

原文: 周若婧, 聂玉瑶, 杨松, 江滨 . 解码GPO未来走向[N/OL]. 医疗经济报, 2018-09-29.

医保局作为我国药品市场上的最大支付方, 其职责定位整合了“医疗服务价格管理”“药品耗材招标采购”“医保管理”三大方面 。为控制日益上涨的医疗费用支出、平衡医保基金收支,必将推行单病种付费、按疾病诊断相关分组(DRG)付费等新型支付方式改革,并将药品采购中“平衡费用和质量”的压力转移给医疗机构。在此背景下,医院将逐步成为药品采购的主体,GPO模式作为医疗机构药品采购的重要方式,将迎来全新的发展机遇。

自2015年以来, 我国为应对医疗费用上涨给医保基金带来的压力,各省在药品集中采购中纷纷进行采购模式的探索及变革。其中,上海、深圳等地纷纷建立起政府主导的第三方药品GPO采购平台。那么,未来我国GPO又将演变成何种格局?为此,有必要深入了解GPO“鼻祖”美国GPO现状与模式,因为美国几乎所有的医疗机构均通过GPO进行药品采购。本文对美国GPO采购现状进行了详细梳理,以期对我国药品集团采购提供借鉴。

标准化运行机制

美国GPO采购经过100多年的发展,目前已经建立起成熟而标准化的运行体系,在降低医疗费用、提高采购效率、规范采购流程方面发挥着重要作用。

基于GPO的集约化采购趋势显著  

美国医疗行业集团采购协会(Health Industry Group Purchasing Association, HIGPA)将GPO定义为帮助医疗机构(包括医院、家庭护理中心和家庭保健机构)的第三方组织,通过聚集采购量,与制造商、经销商和卖主进行折扣协商来节省费用和提高效率。

GPO是以会员的名义同供货商签订合同的组织,其自身并不采购或购买任何产品。目前美国规模较大的GPO组织均为营利性组织,虽然其股东大多为非营利性的医疗机构。随着GPO的发展,出现了独立于医疗机构的股东,也出现了大量不持有股份的医疗机构成员。GPO的股权归属在实际采购中显得并不那么重要,进而GPO更多地向着“自由GPO”的方向发展。

目前美国GPO采购的对象包括药品、医疗器械、耗材、办公用品、膳食等几乎医院使用的所有产品,与1910年第一家GPO的一次性产品(如注射器、导管)购买相比,范围得到了极大程度的扩展。

2013年,美国活跃的GPO组织超过600家,其中30家为全国性的大型GPO组织。2010年HIGPA统计结果显示,美国96%~98%的医院至少加入了一个GPOs,通常医疗机构会选择加入2~4个GPO,以保证买到质量、价格满意的药品;购买总量的72%~80%通过GPO实现。

2010年美国审计署(Government Accountability Office, GAO)报告显示,排名前六位的GPO占全美医药集团采购销售量的90%,最大GPO所占份额为33%。

为了更大程度集中采购量,节约供应链管理成本,通常GPO合同周期会持续3~5年。目前GPO在美国总体呈现出采购规模、金额不断扩大,GPO集约化发展的趋势。 

标准化与市场化的采购流程  

1.招标公告

GPO采购的基本流程与我国药品招标采购相似。首先GPO进行会员医院需求调研,之后GPO汇总需求并发布招标公告(requests for proposals,RFP)。RFP包括招标时间表、对投标供应商的最低要求以及GPO对投标方案进行评估的标准,邀请符合条件的供应商进行投标(requests for imformation,RFI)。

不同GPO根据购买产品的类型差异,对供应商有不同的要求,如:要求原厂商或拥有市场专营权;对供应商财务稳定性和长期供应能力的要求;对产品质量、耐用性、成本效益的要求;对售后服务、产品升级的要求;以及对价格和其他经济因素的限制等。

2.投标方案复审

之后进行“投标方案复审”(review proposals),由会员医院临床医师、专家组成的临床委员会审查产品信息及市场信息,决定最终采购的产品范围及规格。

这一阶段的评估会综合考虑经济和非经济因素,通常采用“赋分规则”进行评估,给予各类指标相应的权重;指标通常包括供应商供应保障能力、FDA监管警示记录、产品质量及安全性、产品原料药来源、上一期价格及折扣回扣情况、预期的管理费用收入等。

3.价格谈判

采购产品及规格决定后,GPO进行“价格谈判”。通常情况下,采购价格是由GPO的“绝对采购量”、医疗机构的“采购份额”、“打包及组合产品”情况共同决定。

采购比率折扣(percentage of purchase)是指会员承诺向某个特定的厂商采购超过其总采购量一定比例时,将获得部分折扣。这使得部分绝对采购量小的医疗机构也能够在采购中获得折扣。

组合产品折扣(multi-product)是指医院同意采购由厂家预先提供的产品组合时获得一定的折扣。

打包产品折扣(bundled)是指由GPO将不同厂商的产品组合后由会员选购时获得折扣。通常为了兼顾临床偏好,大多数谈判结果都是双货源或多货源(dual-source or multi-source)合同,由两个以上供应商进行产品供应。

4.合同订立及执行采购

完成价格谈判后,结果会通知会员医院,由会员医院与供应商签订供货合同,并执行实际采购。

大型的GPO通常会在电子商务技术及应用方面投入大量资源,为成员提供在线合同及价格管理软件服务,使得医疗机构在GPO合同管理和利用流程方面实现自动化。

电子商务方面的典型代表是全球医药交易中心(Global Healthcare Exchange, GHX),该组织于2000年建立,由20家医疗供应链中的实体组织(包括制造商、分销商、医院和GPO组织共同拥有)。GHX主要为供应链提供公开的中介电子贸易交易服务,通过一个开放中立的平台交易将供应商、分销商、医疗机构、GPO、IDN连接起来,致力于实现供应链的自动化。

大多数GPO对于创新药品、地区习惯用药、短缺药等特殊情况也会进行非招标合同(non-bid contracts)的签订,以保障特殊类型药品的用药需求。对于没有太多创新性的仿制药市场,非招标合同通常包括创新包装的药品,如预混包装。

5.合同外交易

如果会员医院对GPO选择的产品质量或价格不满意,可以选择进行合同外交易。这也正是自由GPO与供应商进行谈判时不会承诺具体的交易量,仅可能承诺一个购买比例的原因。

此时,由于医疗机构通常加入了多个GPO组织,可以选择在其他GPO中进行交易。可以选择在成员间组成医院联盟进行采购,也可以直接与供应商进行谈判交易,或从零售商、批发商处直接进行购买。这种合同外购买机制,可对GPO形成一定的监督作用,避免其不合理购买。

GPO收取透明的合同管理费,有法律基础  

GPO虽然是为医疗机构提供服务的组织,但通常也被医疗机构拥有。其运行的主要经费来源为生产商或经销商支付的合同管理费用(Contract Administration Fees,CAFs)。

该费用的法律基础为1987年美国《社会保障法》中的“安全港”条例,其允许GPO从经销商或分销商处收取不超过合同总交易金额3%的合同管理费用,用于日常经营开支,多余费用以折扣形式返还给医疗机构,也可用于GPO服务的扩展。

目前GPO业务已经不仅限于价格谈判,还包括个性化合同、临床疗效评价、新技术评估、临床用药指导、数据分析等,旨在提高GPO的市场竞争力。除合同管理费用外,部分GPO会向会员医院收取会员费,以及对医疗机构享受GPO提供的其他服务收取相应的费用。

用“定量指标”制定反垄断监督机制  

GPO在美国已有百余年的历史,但其效率、公平性、供应保障能力始终被质疑。尤其是近二十年来,GPO朝着高度集约化的趋势发展,质疑声愈加强烈。

GPO存在的争议问题主要有四个方面:

  • GPO能否有效降低采购成本?
  • GPO组织强大的购买力是否导致竞争减少,形成垄断价格?
  • GPO采购模式是否抑制创新产品发展?
  • GPO是否导致药品短缺?

为了回应公众质疑,GPO自身修订了其行业协会的准则,以对成员机构实施监管;政府机构亦出台了相关的政策,防止GPO形成垄断。

1996年,美国医疗保健强制反垄断政策中提出两个定量指标用于控制GPO组织的采购行为:

要求一个医疗机构通过一个GPO采购的某一产品或服务的数量,不能超过该医疗机构该产品或服务总量的35%;同时,一个医疗机构通过某一GPO组织采购的总额,必须低于该GPO组织全部采购总额的20%。

两个指标旨在控制GPO组织的市场势力,避免过高的市场集中度。对GPO运行经费的管理主要是依据1987年美国《社会保障法》中的“安全港”条例,允许GPO收取不超过合同金额3%的费用。

2005年健康行业集团采购协会设置了一套指导GPO行为的道德准则和商业准则,要求其成员每年报告政策信息和商业实践情况,同时要求其监测市场上可能出现的创新产品,并及时将它们纳入采购合同。2008年对指南进行了修订,要求对具有增量效益的产品及时纳入采购范围。

美国GPO的采购理念借鉴

我国与美国在医院所有权、医保类型、医保支付方式上存在巨大差异,并且我国医保的地市级统筹决定了药品采购主要以省、市为单位组织实施,因此完全市场化的采购行为目前在我国是不可能的。因此,对美国GPO采购模式的深入探讨,应聚焦在其采购理念上。

1.临床导向药品购买

美国GPO组织根据会员医疗机构的购买意愿集合订单并进行价格谈判。购买产品的选择由临床一线的医师及专家组成的临床委员会决定。这使得药品的临床疗效得到保障,用药习惯得到尊重,还兼顾了价格因素。

目前我国药品采购中医疗机构的购买意愿一般体现在品种品规上,“临床疗效评价”被简单的“质量层次划分”取代;之后价格因素便成了药品能否中标的唯一因素。这导致采购药品的实际临床价值难以保证。

2.批量式采购

美国GPO批量式采购通过一张订单可以聚集大量产品组合,是更广泛意义上的“以量换价”。这对我国药品采购中的降价策略有很好的启示——对于相同供应商提供的入围品种可以合并进行“带量采购”,以进一步压缩供应链成本,扩展降价空间。

目前我国已在药品采购中积极推进“带量采购”,由原来简单的“杀价”变为“以量换价”,通过降低供应链成本带来降价空间。随着“带量采购”的落实及范围扩大,我国可考虑适时推出“批量式采购”。

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